“Quero estar onde a Ortopedia ainda não tem respostas, porque é aí que começa o verdadeiro avanço”

Uma cirurgia pode devolver o movimento. A investigação pode mudar a forma como milhares de pessoas serão tratadas no futuro. Bruno Pereira fez destas duas áreas o centro do seu percurso. Ortopedista com diferenciação em cirurgia do pé e do tornozelo, investiga novas formas de diagnosticar instabilidades articulares, participa no desenvolvimento de dispositivos médicos e integra algumas das mais relevantes estruturas científicas internacionais da especialidade. Entre o bloco operatório, o laboratório e a formação médica, representa uma geração de cirurgiões para quem inovar significa diagnosticar melhor e partilhar conhecimento.

O seu percurso começou na Enfermagem. O que trouxe dessa experiência para a forma como hoje observa, comunica e decide enquanto cirurgião?

A Enfermagem deu-me uma bênção rara: quatro anos a cuidar de doentes antes de aprender a curá-los. Aprendi que uma fratura não é apenas um osso partido: é um pai que não pode trabalhar, uma avó que não pode pegar nos netos, um jovem atleta que vê o sonho desvanecer-se. Quando hoje explico a um doente que tem uma rotura do tendão de Aquiles, sei que ele não ouve “tendão”: ouve “quanto tempo vou estar parado?”, “vou voltar a correr?”, “vou voltar a ser o mesmo?”. A Enfermagem ensinou-me a ler o medo nos olhos antes de este ser expresso por palavras.

Na minha subespecialidade, a cirurgia do pé e do tornozelo, isso é ainda mais importante. O pé e o tornozelo formam uma máquina complexa, constituída por 28 ossos, 35 articulações e mais de 100 tendões e ligamentos. Mas, para o doente, são simplesmente aquilo que o liga à vida. Sem eles, não há trabalho, não há passeios com a família, não há independência.

A formação em Enfermagem também me deu humildade. Sei que a melhor cirurgia do mundo é inútil se o doente não se sentir ouvido, respeitado e acompanhado. Por isso, em cada consulta, dou tempo. Tempo para explicar, para perguntar, para desfazer medos. A técnica aprende-se nos livros; a humanidade, aprendi-a junto à cama dos doentes.

Ainda subestimamos o impacto das patologias do pé e do tornozelo na autonomia e na qualidade de vida?

É impressionante: o pé é a fundação do nosso corpo, suporta diariamente o equivalente a várias toneladas de pressão e, no entanto, só nos lembramos dele quando dói. E, quando dói, a vida muda. Já vi doentes que deixaram de ir à praia com os netos porque uma verruga plantar transformava cada passo na areia num martírio. Mulheres que deixaram de usar os sapatos de que gostavam porque o joanete se tornou insuportável. Homens ativos que se tornaram sedentários, com todos os riscos cardiovasculares que isso implica, porque uma entorse “simples” nunca foi devidamente tratada.

O pé é biomecanicamente complexo: cada passo envolve uma dança precisa entre ossos, músculos e nervos. Quando alguma coisa falha, seja uma fascite plantar ou uma instabilidade crónica do tornozelo, as consequências propagam-se aos joelhos, às ancas, à coluna e até à postura e ao equilíbrio emocional.

Na minha prática diária, observo o impacto transformador de tratar o pé com a seriedade que merece. Não é “apenas” um pé. É liberdade de movimentos, autonomia e qualidade de vida. Quando um doente diz “finalmente consigo caminhar sem dor”, sei que lhe devolvemos algo essencial: a capacidade de viver plenamente.

O que pode acontecer quando um tornozelo aparentemente recuperado mantém dor, instabilidade ou episódios de falha?

A entorse do tornozelo é das lesões mais frequentes do desporto. E, no entanto, quando alguém sofre uma entorse, ouve muitas vezes: “Isso passa, é apenas uma entorse.” Mas nem todas as entorses passam. Quando isso não acontece, inicia-se uma sucessão de consequências que pode acabar por destruir a articulação.

O desafio começa no diagnóstico. A entorse aguda dói, provoca inchaço e limita os movimentos. Algumas semanas depois, o inchaço diminui, o doente começa a andar e assume-se que “ficou bom”. No entanto, por baixo da superfície, os ligamentos podem não ter cicatrizado corretamente. O tornozelo torna-se “frouxo” e instável, e o doente começa a torcê-lo repetidamente, com uma facilidade cada vez maior e perante esforços cada vez menores.

O problema é que uma radiografia simples não revela a instabilidade. Pode parecer estar tudo “normal” nos exames e, apesar disso, o tornozelo continuar a falhar. O doente é muitas vezes considerado “exagerado” ou “ansioso” ou ouve, simplesmente, que “é da idade”.

Na investigação que iniciei durante o doutoramento na Universidade de Barcelona e que continuo a desenvolver com o Grupo 3B’s, trabalhamos em ferramentas mais precisas, como a análise cinemática e os dispositivos de quantificação da laxidez. Ainda assim, o mais importante continua a ser um exame clínico realizado por um profissional experiente: testar a articulação em posições específicas, sentir a falta de estabilidade e ouvir a história do doente.

O tratamento evoluiu muito. Das cirurgias abertas extensas, passámos para técnicas artroscópicas e minimamente invasivas, que permitem uma recuperação mais rápida. Contudo, o ideal continua a ser prevenir, diagnosticando a instabilidade antes de esta evoluir para uma artrose irreversível. Uma vez desgastada a cartilagem, não existe cirurgia capaz de a devolver.

O que mudou no tratamento dos joanetes e quando deve ser procurada uma avaliação especializada?

O hallux valgus, vulgarmente conhecido como “joanete”, afeta milhões de pessoas, sobretudo mulheres. Existe um mito perigoso: o de que é apenas um problema estético e de que, “se não dói, não se trata”. A realidade, porém, é mais complexa.

As causas são multifatoriais. Existe uma componente genética, se a mãe tiver joanetes, a probabilidade aumenta, uma componente biomecânica, relacionada com fatores como os pés planos ou a hiperlaxidez, e uma componente comportamental, associada ao uso de calçado inadequado ou à prática de atividades de impacto.

O mais importante é perceber a evolução. A deformidade progride, o dedo grande empurra os restantes e inicia-se uma sucessão de problemas, como metatarsalgia, ou dor na planta do pé, dedos em garra e bursites dolorosas.

Quando se deve operar? A decisão não é apenas minha: pertence ao doente, com a minha orientação. Considero a cirurgia quando a dor limita as atividades diárias ou desportivas, quando não existe calçado que possa ser usado sem provocar sofrimento ou quando surgem lesões secundárias que agravam o quadro.

A cirurgia evoluiu muito. Aprendi técnicas minimamente invasivas com o Professor Mariano de Prado, em Múrcia. Através de incisões de três a cinco milímetros, estas técnicas permitem reduzir a dor e acelerar a recuperação. No entanto, a técnica deve ser escolhida de acordo com a deformidade: aquilo que resulta num joanete moderado pode ser insuficiente perante uma deformidade grave.

O mais importante é não esperar demasiado. Quanto mais avançada estiver a deformidade, mais complexa será a correção. O objetivo não é apenas estético, mas também funcional: devolver ao doente a possibilidade de calçar sapatos confortáveis, caminhar sem dor e viver sem limitações.

Como distinguir uma verdadeira evolução cirúrgica de uma promessa de recuperação fácil? Quando continua a ser preferível a cirurgia convencional?

A cirurgia minimamente invasiva revolucionou a cirurgia do pé. Em vez de uma incisão de oito a dez centímetros, são realizadas duas ou três pequenas incisões de três a cinco milímetros. Isto traduz-se numa menor agressão dos tecidos, menos dor no pós-operatório, menor risco de infeção e uma recuperação mais rápida. Por isso, é tentador pensar que será sempre a melhor opção.

Para muitos doentes, pode efetivamente sê-lo. Aprendi estas técnicas com o Professor Mariano de Prado, em Múrcia, considerado o “pai” da cirurgia percutânea do pé na Europa, e, desde então, tenho vindo a aplicá-las no tratamento do hallux valgus, das metatarsalgias e de algumas deformidades dos dedos.

No entanto, esta abordagem exige formação específica e uma sólida experiência, uma vez que o cirurgião trabalha com visão indireta, orientado por fluoroscopia. Além disso, não é adequada a todas as situações. Casos graves de hallux valgus associados a metatarso aduto, revisões de cirurgias anteriores ou doenças reumáticas ativas podem exigir uma abordagem convencional. A técnica depende ainda de equipamento de imagem intraoperatória de qualidade.

A minha filosofia é simples: a melhor técnica é aquela que mais se adequa a cada doente. Não apresento a cirurgia minimamente invasiva como um argumento de marketing, mas como uma opção entre várias, que deve ser escolhida com rigor. O doente merece a técnica certa, não necessariamente a mais moderna.

Quem pode beneficiar de uma prótese do tornozelo e quais são ainda as suas limitações?

Durante muitos anos, a principal solução para a artrose avançada do tornozelo foi a artrodese, isto é, a fusão da articulação. Embora seja eficaz no alívio da dor, esta intervenção sacrifica o movimento. O doente perde flexibilidade para subir escadas, caminhar em terrenos irregulares e manter o equilíbrio. Além disso, a fusão pode sobrecarregar as articulações vizinhas e favorecer o aparecimento de artrose secundária.

A artroplastia total, ou prótese do tornozelo, veio alterar este paradigma, ao permitir preservar o movimento, manter uma marcha mais natural e proteger as articulações adjacentes. Contudo, não é adequada a todos os doentes. É habitualmente considerada em pessoas com mais de 50 anos, embora existam exceções, sobretudo quando a artrose é primária ou pós-traumática, não existem deformidades ósseas graves, a mobilidade ainda pode ser recuperada e não há antecedentes de infeção ou osteonecrose extensa.

A artrodese continua a ser preferível em doentes mais jovens e ativos, sujeitos a grandes exigências mecânicas, como acontece em trabalhos pesados. Pode também ser a opção mais segura perante deformidades ósseas graves, infeções anteriores ou um risco elevado de infeção.

A decisão deve ser sempre individualizada e discutida detalhadamente com o doente. O objetivo não é simplesmente operar, mas escolher a solução que proporcione a melhor qualidade de vida a longo prazo, tendo em conta a idade, o nível de atividade e as expectativas de cada pessoa.

Em que situações existe evidência para recorrer ao PRP ou à viscossuplementação? Que expectativas devem ser corrigidas?

O PRP pode desempenhar um papel em situações clínicas selecionadas, sobretudo como tratamento complementar e integrado num plano terapêutico mais abrangente. No entanto, a sua eficácia depende do diagnóstico, da fase da lesão, da preparação utilizada, do protocolo de aplicação e das características individuais do doente.

A nossa utilização do PRP e de outras terapêuticas regenerativas baseia-se em protocolos clínicos definidos de acordo com a melhor evidência científica disponível. Avaliamos sistematicamente o diagnóstico, a gravidade da lesão, as alternativas terapêuticas, os riscos, os custos e a robustez dos resultados publicados.

Não consideramos o PRP uma solução universal, nem extrapolamos automaticamente os resultados obtidos em diferentes tecidos ou articulações. Quando a evidência é limitada ou inconsistente, comunicamos essa incerteza ao doente e utilizamos a terapêutica apenas em indicações selecionadas, com objetivos realistas e monitorização dos resultados.

Em algumas tendinopatias crónicas, determinadas lesões osteocondrais ou casos selecionados de artrose do tornozelo, o PRP pode ser ponderado como tratamento adjuvante. Pelo contrário, não o recomendamos de forma sistemática em todas as roturas ligamentares agudas, fraturas ou situações apresentadas como “rejuvenescimento” articular.

A nossa prioridade não é oferecer a tecnologia mais recente, mas a opção mais fundamentada, segura e clinicamente relevante para cada doente. A inovação é bem-vinda, mas deve ser sustentada pela evidência, pela transparência e por uma avaliação rigorosa dos resultados.

O que o leva a desaconselhar ou adiar uma cirurgia? Saber não intervir também distingue um bom cirurgião?

A coragem de um cirurgião também se mede pela capacidade de dizer “não”. Por vezes, o doente chega à consulta com a expectativa de marcar uma cirurgia, mas a melhor decisão pode ser adiá-la ou concluir que talvez nunca venha a ser necessária.

Desaconselho a intervenção quando as expectativas não correspondem àquilo que a cirurgia pode realisticamente proporcionar. É o caso de alguém que espera voltar a usar saltos de dez centímetros depois de corrigir um joanete ou tornar-se maratonista após colocar uma prótese do tornozelo. Se não for possível alinhar as expectativas com os resultados possíveis, é preferível não operar.

Também não avanço quando existem alternativas conservadoras eficazes, como ortóteses personalizadas, fisioterapia ou adaptação da atividade. Um doente com metatarsalgia que nunca tenha experimentado palmilhas adequadas, por exemplo, não deve avançar diretamente para uma osteotomia.

A cirurgia deve ainda ser evitada quando os riscos superam os benefícios, nomeadamente perante diabetes descontrolada, doença vascular periférica, imunossupressão ou situações psicossociais complexas. O momento da intervenção também é importante: uma entorse aguda não deve ser operada de imediato. É necessário aguardar pela diminuição do edema e avaliar primeiro a resposta ao tratamento conservador.

A minha regra é simples: se estivesse no lugar daquele doente, com a sua idade, o seu nível de atividade e as suas expectativas, faria esta cirurgia? Se a resposta não for um “sim” convicto, explico as alternativas e adio a decisão. Saber quando não operar também faz parte da excelência cirúrgica.

Depois de uma lesão, o que determina que o pé ou o tornozelo está realmente preparado para regressar ao desporto? Que importância assume o trabalho de equipa nessa decisão?

Enquanto consultor na área do pé e do tornozelo de algumas equipas de futebol, e com formação específica em Medicina Desportiva, acompanho frequentemente atletas profissionais e amadores ansiosos por regressar à atividade. A pressão pode ser enorme: o campeonato continua, a equipa precisa deles e os próprios atletas querem voltar a sentir-se úteis.

No entanto, lesões como a rotura do tendão de Aquiles, a instabilidade crónica ou uma lesão osteocondral têm tempos de cicatrização biológica que não podem ser acelerados pela vontade de regressar. A avaliação deve, por isso, considerar várias dimensões. É necessário confirmar se os tecidos cicatrizaram, se a força muscular e a amplitude de movimentos foram recuperadas e se o atleta consegue realizar, com segurança, testes funcionais de salto, proprioceção e corrida.

A componente psicológica é igualmente importante. O medo de uma nova lesão, a falta de confiança no pé ou a ansiedade associada ao desempenho podem ser tão limitantes como um défice físico. Também é essencial considerar as exigências específicas da modalidade e da posição: um guarda-redes não está sujeito aos mesmos movimentos que um avançado, um ciclista ou um bailarino.

Nenhuma destas decisões deve ser tomada de forma isolada. O regresso seguro exige articulação entre o ortopedista, o fisioterapeuta, o médico de Medicina Desportiva, o preparador físico e, no caso dos atletas profissionais, a própria estrutura técnica do clube. Cada elemento observa uma dimensão diferente da recuperação, e é do cruzamento desses olhares que nasce uma decisão verdadeiramente responsável.

O regresso ao desporto pressupõe ausência de dor, recuperação de pelo menos 90% da força do membro contralateral, bons resultados nos testes funcionais e confiança por parte do atleta. Ainda assim, a equipa deve adotar uma abordagem prudente: é preferível adiar o regresso uma semana a antecipá-lo e provocar uma recaída. O objetivo não é apenas voltar amanhã, mas continuar a praticar desporto durante muitos anos.

Que problemas continuam por resolver na cirurgia do pé e do tornozelo? Que tecnologias poderão transformar esta área na próxima década?

Nenhum avanço desta dimensão acontece de forma individual. A investigação exige equipas multidisciplinares, capazes de reunir cirurgiões, investigadores, engenheiros e profissionais de diferentes centros e países em torno do mesmo problema clínico.

Enquanto vice-presidente do Comité de Pé e Tornozelo da ISAKOS, coordenador do Fórum de Medicina Desportiva da EFAS, membro do Comité da ESSKA-AFAS e investigador do Grupo 3B’s, tenho concentrado o meu trabalho em algumas das questões que continuam por resolver nesta área.

Uma delas é a instabilidade subtalar, tema do meu doutoramento na Universidade de Barcelona. Trata-se de uma condição ainda subdiagnosticada, para a qual as ferramentas atualmente disponíveis continuam a ser insuficientes. Estamos, por isso, a desenvolver métodos de avaliação mais rigorosos, com recurso à análise cinemática e a dispositivos capazes de medir a laxidez. O objetivo é distinguir com maior precisão a instabilidade subtalar da instabilidade tibiotalar, uma vez que exigem tratamentos diferentes.

Outra área prioritária é a cirurgia minimamente invasiva. Embora estas técnicas apresentem bons resultados e permitam uma recuperação mais rápida a curto prazo, é fundamental confirmar a sua eficácia e durabilidade ao longo de cinco ou dez anos.

A artroplastia total do tornozelo também coloca desafios importantes. Através de estudos multicêntricos europeus, procuramos identificar precocemente os doentes com maior risco de falência da prótese e otimizar o seu alinhamento, de modo a aumentar a respetiva longevidade.

Paralelamente, colaboro no desenvolvimento de dispositivos médicos como o Porto Ankle Testing Device, criado para quantificar objetivamente a laxidez do tornozelo. É precisamente esta investigação translacional, capaz de levar o conhecimento do laboratório até à prática clínica, que poderá transformar mais profundamente aquilo que oferecemos aos doentes.

O que muda ao ensinar cirurgia em contextos com menos recursos? E o que lhe ensinaram estas experiências sobre fazer boa medicina?

Angola não foi o início. Foi apenas a continuação de algo que começou em Moçambique, no ano anterior, e que continuará enquanto houver pernas para operar e mentes para formar.

Faço parte, e disso me orgulho, do Comité de Ajuda Internacional da EFAS, a Sociedade Europeia de Pé e Tornozelo. Ajudei a fundar este comité porque não aguentava ver conhecimento guardado a sete chaves em cursos pela Europa, enquanto, a poucas horas de avião, havia colegas a operar com técnicas de há trinta anos e doentes a sofrer por falta de quem partilhasse conhecimento.

Não fiz isto por caridade. Fiz por justiça. Tive a sorte de aprender com alguns dos melhores ortopedistas do mundo. E essa sorte trouxe-me uma dívida: a de partilhar. Não como herói. Como colega.

Em Moçambique e em Angola, descobri aquilo que a tecnologia, por vezes, nos faz esquecer. Sem acesso rápido a ressonâncias magnéticas ou TAC, voltamos ao essencial: ouvir, tocar e pensar. Um médico que só sabe operar com imagens de alta definição é um médico incompleto. Um médico que sabe diagnosticar com as mãos e com os olhos é um médico livre.

E descobri algo mais profundo: a dor não tem passaporte. O agricultor em Nampula sente exatamente o mesmo que o empresário em Braga. A diferença é que um tem acesso e o outro não. Isso não é justo. E a medicina que não luta contra a injustiça é uma medicina a meio-gás.

O comité da EFAS que ajudei a criar não faz turismo médico. Não vamos lá tirar fotografias enquanto operamos. Vamos formar quem fica. Ensinar a pescar, não dar o peixe. Porque o conhecimento que se guarda é conhecimento que morre. O conhecimento que se partilha multiplica-se. E essa é a única cirurgia que realmente cura o mundo: ensinar.

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