“Em ortopedia pediátrica, o corpo ainda está em desenvolvimento e cada decisão pode influenciar uma vida inteira”

Em ortopedia pediátrica, o tempo não é apenas uma medida, é quase um instrumento clínico. Há alterações que fazem parte do crescimento, sinais discretos que pedem vigilância e diagnósticos em que intervir no momento certo pode mudar o percurso de uma criança. Mas há também uma decisão menos visível e, muitas vezes, mais difícil: saber quando não tratar. Porque uma criança não é um adulto em miniatura. O seu corpo muda, compensa, corrige, cresce e exige um olhar capaz de distinguir o que é apenas desenvolvimento daquilo que pode deixar marcas para o futuro. Nuno Alegrete, ortopedista pediátrico e Presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Ortopedia Pediátrica, conhece bem essa fronteira. Nesta entrevista, fala do valor da avaliação atempada, dos perigos do sobrediagnóstico, das lesões que surgem no jovem atleta e da cirurgia como decisão pensada a longo prazo. Numa época de respostas rápidas, talvez a pergunta certa continue a ser a mais importante. Porque cuidar de uma criança é cuidar de uma família inteira.

O seu percurso na ortopedia pediátrica, com especial diferenciação em áreas como a coluna, a escoliose e o pé em idade pediátrica, revela um olhar muito próprio sobre o corpo em crescimento. Que caminhos o levaram até esta especialidade?

Foi, acima de tudo, um caminho feito de circunstâncias, encontros e afinidades. Ainda na faculdade, quando tive contacto com a Ortopedia, percebi que era aquela a especialidade que queria seguir. Procurava uma área em que pudesse, de alguma forma, tratar o doente de forma concreta: alguém chegava com uma fratura, eu tratava a fratura, a pessoa recuperava e seguia a sua vida. Claro que, com o tempo, percebemos que a realidade é muito mais complexa do que isso, mas foi essa ideia de resposta objetiva que inicialmente me atraiu.

Durante o internato, comecei a aproximar-me mais da cirurgia da coluna, em grande parte pelas pessoas com quem trabalhei e com quem mais me identifiquei. No final da especialidade, surgiu a possibilidade de fazer um estágio em Madrid, no Hospital La Paz, com o Dr. Perez Grueso, um médico extraordinário que se dedicava às deformidades da coluna, tanto no adulto como na criança. Esse período foi determinante. Fez-me descobrir um mundo que eu ainda conhecia pouco, o das deformidades, da escoliose, e da relação prolongada com os doentes e, sobretudo, com as famílias.

A forma como esse médico se relacionava com as crianças e com os pais marcou-me profundamente. Havia ali uma proximidade, uma fidelidade, uma confiança construída ao longo do tempo, muito diferente das consultas a que eu estava habituado. Lembro-me de pensar: “É mais isto que eu quero fazer.”

Mais tarde, já no Hospital de São João, mantive essa ligação à coluna, cada vez mais direcionado para as deformidades. Entretanto, a caminho de um congresso de coluna, uma conversa com o Professor Pedro Fernandes, colocou-me no caminho do método de Ponseti para o tratamento do pé boto, que tinha aprendido nos Estados Unidos, em Iowa, enquanto fazia o seu fellowship na área das deformidades de coluna. Na altura, em Portugal, ainda era uma abordagem pouco difundida, sobretudo no Norte.

Acabei por ir aos Estados Unidos, em 2007, para estagiar com o Dr. Ignacio Ponseti. E aí percebi que estava perante algo verdadeiramente transformador. O tratamento do pé boto pelo método de Ponseti tinha resultados muito diferentes daqueles que estávamos habituados a ver com as abordagens cirúrgicas. Quando regressei, comecei a aplicá-lo no Hospital de São João e fui o primeiro no Norte a fazê-lo de forma estruturada.

A partir daí, comecei a tratar muitas crianças com pé boto, algumas já em seguimento noutros hospitais. Ao mesmo tempo, mantinha a minha atividade nas deformidades da coluna. E depois aconteceu algo muito natural, as crianças que têm problemas nos pés também têm outras questões ortopédicas. Aos poucos, fui-me envolvendo cada vez mais na ortopedia pediátrica e, quase sem dar por isso, deixei praticamente de tratar adultos.

Não foi uma decisão súbita. Foi um percurso que se foi construindo. Mas, olhando para trás, percebo que também havia uma apetência. Eu não teria ido aprender o método de Ponseti se não gostasse de bebés, nem teria seguido este caminho se não me identificasse profundamente com esta relação tão próxima com as crianças e com as famílias.

Há problemas ortopédicos que começam a levantar dúvidas ainda durante a gravidez ou nos primeiros meses de vida. Porque é que uma avaliação atempada pode mudar tanto o percurso de uma criança?

Há aqui duas realidades diferentes. A primeira diz respeito às situações que são detetadas ainda durante a gravidez, através das ecografias. Hoje, muitas malformações congénitas dos membros e da coluna podem ser identificadas antes do nascimento. Eu faço muitas consultas pré-natais precisamente por isso, para explicar aos pais o que existe, o que pode ser feito, quando deve começar o tratamento e qual é o prognóstico.

Em algumas situações mais complexas, pode até colocar-se a questão da interrupção da gravidez. Essa decisão será sempre dos pais, mas o meu papel é dar-lhes informação clara, honesta e rigorosa: explicar quais são as possibilidades, quais são os limites e o que podem esperar.

Depois há situações mais simples, mas que assustam muito os pais quando são descobertas ainda na gravidez. O pé boto é um bom exemplo. Muitas vezes é diagnosticado no período pré-natal e, quando os pais vêm à consulta antes de o bebé nascer, consigo explicar todo o plano: quando será visto, como será tratado, quanto tempo poderá demorar e quais são os resultados esperados. Isso tranquiliza muito. A consulta fica marcada, o tratamento fica planeado e a família pode viver o nascimento com menos ansiedade.

Mas há outro grupo de situações que talvez seja ainda mais importante, aquelas que não se veem de imediato. A displasia do desenvolvimento da anca é uma das mais relevantes. Antigamente chamava-se luxação congénita da anca, mas hoje falamos em displasia do desenvolvimento da anca porque existe um espectro muito variado de alterações. Algumas não têm expressão clínica evidente e só são detetadas através de ecografia depois do nascimento.

Por isso é tão importante o rastreio. Em Portugal, os bebés com fatores de risco devem fazer ecografia da anca, normalmente por volta das seis semanas, mesmo que o exame clínico pareça normal. E porquê? Porque quanto mais cedo se faz o diagnóstico, mais simples tende a ser o tratamento e melhor costuma ser o resultado.

Numa fase inicial, muitas vezes é possível tratar com uma tala. Se o diagnóstico for feito mais tarde, por exemplo depois dos seis meses, já pode ser necessário recorrer a gessos, muitas vezes com idas ao bloco operatório. Depois dos dois anos, em alguns casos, já se fala de cirurgia. Ou seja, o mesmo problema pode ter tratamentos muito diferentes consoante a idade em que é identificado.

É por isso que a avaliação precoce é tão importante. Não se trata de alarmar os pais, nem de transformar tudo num problema. Trata-se de perceber que há situações em que o tempo faz mesmo diferença. Quanto mais cedo diagnosticamos, menos agressivo tende a ser o tratamento e maior é a probabilidade de a criança ter uma evolução favorável.

A ortopedia pediátrica obriga a olhar para ossos, articulações e coluna num corpo que ainda está em crescimento. O que muda verdadeiramente quando se trata uma criança ou um adolescente, e não um “adulto em miniatura”?

Muda quase tudo. A primeira diferença é que, em pediatria, não tratamos apenas uma criança, tratamos uma família. A criança nunca vem sozinha. Vem com os pais, com as suas dúvidas, medos, expectativas e angústias. Muitas vezes, sofre mais quem está à volta do que a própria criança. O diagnóstico de uma doença num filho pode doer mais do que qualquer dor física. Quem faz ortopedia pediátrica tem de ter essa perceção muito clara.

Depois, do ponto de vista clínico, a criança tem especificidades muito próprias. Por um lado, recupera mais depressa do que um adulto. Uma fratura do punho, por exemplo, pode tratar-se numa criança em três ou quatro semanas, enquanto num adulto pode demorar três ou quatro meses. Além disso, a criança tem uma capacidade de remodelação óssea extraordinária. Em determinadas fraturas, podemos aceitar algum desalinhamento porque sabemos que, com o crescimento, o osso vai corrigir-se.

Mas há também o reverso. A criança tem zonas de crescimento no osso, e se uma fratura ou uma lesão atinge essas zonas, as consequências podem aparecer meses ou anos depois. Pode haver diferenças no comprimento dos membros, ou alterações em que o osso cresce mais de um lado do que do outro, criando deformidades progressivas. Por isso, quando tratamos uma criança, temos de pensar não apenas no resultado imediato, mas no impacto que aquela decisão pode ter daqui a 10, 20 ou 50 anos.

A ortopedia pediátrica exige, portanto, um conhecimento profundo do esqueleto imaturo. Os ossos, os músculos, os tendões e os ligamentos não se comportam como no adulto. Há lesões que só existem em crianças e adolescentes.

Vejo, por exemplo, muitos jovens atletas com lesões de sobrecarga muito específicas. Na adolescência, os músculos tornam-se mais fortes, os tendões também, mas as zonas onde esses tendões se inserem no osso ainda são frágeis. Essa ligação é o ponto fraco. E, com treinos intensos, gestos repetidos e carga excessiva, surgem lesões que muitas vezes passam despercebidas a treinadores, clubes e até a alguns profissionais que não estão tão familiarizados com o esqueleto em crescimento.

Isto acontece muito no desporto. Cada vez há crianças e adolescentes a treinar mais horas, com maior intensidade e com gestos técnicos mais exigentes. No voleibol, por exemplo, vejo muitas lesões da coluna por sobrecarga, algumas delas fraturas de fadiga. Muitas vezes ainda existe a ideia do “no pain, no gain”, como se a dor fosse apenas sinal de esforço. Mas, num corpo em crescimento, a dor persistente não deve ser normalizada. Pode estar a indicar uma lesão que, se não for tratada, pode condicionar a prática desportiva e até uma eventual carreira.

Portanto, não podemos olhar para uma criança como olhamos para um adulto. Há doenças, lesões e necessidades que são próprias da infância e da adolescência. E é isso que torna esta área tão desafiante e tão fascinante.

Num tempo em que muitos pais vivem entre o excesso de informação online e o medo de deixar passar algum sinal importante, quais são hoje as dúvidas ortopédicas mais frequentes que lhe chegam à consulta?

Essa é, hoje, uma das partes mais difíceis. Vivemos numa época em que os pais têm acesso a imensa informação, mas nem sempre essa informação é rigorosa. A internet está cheia de conteúdos, alguns excelentes, outros sem qualquer validade científica. E o problema torna-se maior quando a desinformação é transmitida por pessoas da área da saúde, porque naturalmente os pais tendem a confiar.

Vejo isso todos os dias. Pais que chegam à consulta depois de já terem passado por vários profissionais ou terapias, muitas vezes por questões que não têm verdadeira relevância clínica. Não estou a dizer que essas áreas não tenham valor. Há situações em que são fundamentais. O problema é quando se transformam variações normais do desenvolvimento em doenças, criando ansiedade onde não havia necessidade.

Isto não é novo. Há 30 anos, por exemplo, muitas crianças que iam a uma consulta de ortopedia saíam de lá com botas ortopédicas, sapatos ortopédicos ou palmilhas. Era quase automático. Se os pés viravam para dentro, botas; se viravam para fora, botas; se tinham arco a mais, botas; se tinham arco a menos, botas. Hoje sabemos que, na maioria esmagadora dos casos, isso não tinha qualquer utilidade.

Agora surgem outras modas e outras preocupações. Há a preocupação com o bebé que não rola aos três meses, com as chamadas “tensões” musculares, com o calçado ideal, com a tendência barefoot, com os dedos sobrepostos, com os pés mais planos ou mais virados. Algumas destas situações devem ser avaliadas, naturalmente. Mas muitas fazem parte do desenvolvimento normal e resolvem-se espontaneamente.

Um exemplo simples: muitos bebés nascem com os dedos dos pés ligeiramente sobrepostos. Na grande maioria dos casos, isso resolve-se com o crescimento. Mas se se começar a transmitir a ideia de que, se não usarem determinado tipo de calçado, os dedos vão ficar deformados, é muito fácil criar uma preocupação nos pais. E quando falamos de filhos, a componente emocional é enorme. Os pais querem fazer tudo bem, querem proteger, querem prevenir. Isso torna-os mais suscetíveis a mensagens alarmistas.

Não acredito, na maioria dos casos, que exista má intenção. Acho que muitas pessoas acreditam verdadeiramente naquilo que estão a dizer ou a vender. Mas boa intenção não chega. Em saúde, sobretudo quando falamos de crianças, é preciso validade científica.

As dúvidas mais frequentes acabam por estar muito ligadas com pés planos, forma de andar, joelhos, ancas, quedas, dores no desporto, calçado, desenvolvimento motor. A grande mensagem que tento passar é que nem tudo é doença, nem tudo precisa de tratamento, mas há sinais que devem ser avaliados por quem conhece o desenvolvimento ortopédico da criança.

O equilíbrio está aí. Não passa por desvalorizar as preocupações dos pais, mas também não passa por transformar cada detalhe numa patologia. A avaliação médica serve precisamente para distinguir o que é uma variação normal do crescimento daquilo que precisa, de facto, de acompanhamento ou tratamento.

Como distinguir uma variação normal do desenvolvimento de um sinal que deve ser avaliado?

Essa é uma questão extremamente importante. Para qualquer ortopedista pediátrico e, diria que para qualquer médico que acompanhe crianças, é fundamental conhecer muito bem o desenvolvimento normal. Só assim conseguimos distinguir aquilo que faz parte da evolução natural de uma criança daquilo que pode representar uma patologia.

A criança não é um adulto em miniatura. Vai crescendo, mas também vai mudando em competências, em proporções corporais, em desenvolvimento motor e em caraterísticas anatómicas. Em ortopedia, trabalhamos muito com ângulos: o ângulo entre a coxa e a perna, o alinhamento dos joelhos, a rotação da anca, a torção da tíbia. E esses valores não são iguais em todas as idades.

Por exemplo, os bebés nascem frequentemente com as pernas arqueadas. Por volta do ano e meio, os joelhos tendem a alinhar. Entre os três e os quatro anos, é muito comum os joelhos ficarem em X. Mais tarde, por volta dos oito ou dez anos, tendem novamente a alinhar. Isto é desenvolvimento normal. O mesmo ângulo pode ser perfeitamente normal numa criança de três anos e já não ser normal numa criança mais velha.

Há algumas décadas, uma criança de três anos com joelhos em X saía muitas vezes do ortopedista com botas ortopédicas. Aos oito anos, os joelhos estavam alinhados e atribuía-se esse resultado às botas. Mas, na verdade, quem corrigiu foi o crescimento.

O mesmo acontece com o arco do pé. As crianças nascem, quase invariavelmente, com pés planos. Aos três anos, a grande maioria ainda tem pés planos. Aos seis anos, cerca de metade das crianças continua a ter algum grau de pé plano. Aos dez anos, esse número é muito menor. Ou seja, se não conhecermos esta evolução natural, corremos o risco de transformar em doença aquilo que é apenas crescimento.

Também é muito frequente os pais preocuparem-se com as crianças que andam com os pés virados para dentro. Na maioria das vezes, isso está relacionado com a rotação da anca ou com a torção da tíbia, que também se vão modificando com o crescimento. Muitas crianças entre os dois e os três anos andam assim e, aos sete ou oito, já não andam. E não foi por causa de botas ortopédicas. Foi porque cresceram.

Outra preocupação muito comum é a posição em W, quando a criança se senta no chão com as pernas dobradas para trás. Há muita informação alarmista sobre isso, mas a verdade é que, em muitas idades, é uma posição confortável porque a rotação das ancas para dentro é maior. Além disso, uma criança não passa o dia inteiro sentada em W. Senta-se assim durante alguns minutos, depois muda de posição, levanta-se, vai brincar, senta-se de outra forma. É pouco plausível que uma posição ocasional provoque uma deformidade estrutural.

Se quisermos corrigir uma deformidade verdadeira, como um pé boto, precisamos de gessos mantidos 24 horas por dia, mudados semanalmente, durante várias semanas. Portanto, a ideia de que alguns minutos numa determinada posição podem alterar a forma dos ossos não faz sentido.

Diria que uma parte muito significativa das minhas consultas é precisamente isto, crianças normais, com variações normais do crescimento, cujos pais chegam preocupados. E a consulta serve para observar, explicar, tranquilizar e, quando necessário, acompanhar. Muitas vezes, digo aos pais: “Isto é expectável nesta idade, vamos vigiar e confirmar daqui a algum tempo se está a evoluir como previsto.”

O desafio está em não desvalorizar o que deve ser avaliado, mas também em não medicalizar tudo. A maior parte destas situações não é doença. É desenvolvimento.

Fala-se muito de sedentarismo, ecrãs, postura e mochilas, mas também de crianças que passam muitas horas sentadas e depois têm picos de esforço intenso no treino. Que impacto está a ter este estilo de vida no aparelho locomotor em idade pediátrica?

Temos aqui duas realidades diferentes. Por um lado, há o sedentarismo. E sobre isso não há grande dúvida, o sedentarismo é mau. Passar demasiado tempo sentado, estar muitas horas no sofá, não praticar atividade física, tudo isso tem impacto negativo não só no aparelho locomotor, mas também na saúde cardiovascular, respiratória, metabólica, no equilíbrio, na coordenação e até no desenvolvimento cognitivo.

A atividade física saudável deve ser incentivada. Ajuda no controlo do peso, melhora a coordenação, o equilíbrio, a força muscular, a autoestima e a saúde global da criança. O problema é que, hoje, o sedentarismo está muitas vezes associado ao uso excessivo de tecnologia, sobretudo telemóveis, tablets e videojogos.

Começamos a ver problemas que há 15 anos praticamente não existiam. Um deles é o chamado text neck, ou seja, as dores no pescoço associadas à posição prolongada da cabeça inclinada para a frente, muitas vezes a olhar para o telemóvel. Quando a cabeça está inclinada, o esforço exigido aos músculos do pescoço é muito maior do que numa posição neutra. Isso cria sobrecarga muscular e dor.

Também vemos cada vez mais queixas nas mãos, nos polegares e nos punhos relacionadas com o uso prolongado de consolas e comandos de videojogos. São novas formas de sobrecarga, muito associadas aos hábitos atuais.

Mas depois há o outro extremo: as crianças e adolescentes que fazem muito desporto, muitas vezes com uma intensidade crescente. A atividade física é saudável; o desporto de competição, sobretudo quando começa muito cedo e com cargas elevadas, já exige mais cuidado.

Hoje vemos adolescentes a treinar muitas horas por semana, com treinos mais longos, mais intensos e mais frequentes. Alguns, por serem talentosos, treinam em dois escalões, fazem mais jogos ao fim de semana e acumulam cargas que, para um corpo ainda em crescimento, podem tornar-se excessivas. É aí que surgem muitas lesões por sobrecarga.

Há ainda outro fator importante: nas camadas jovens, os escalões são definidos pela idade cronológica, mas a maturidade biológica pode ser muito diferente. Dois jovens de 12 anos podem ter corpos completamente distintos. Um pode estar muito desenvolvido, quase com corpo de adulto, e outro ainda numa fase muito infantil do crescimento. No entanto, treinam juntos, competem juntos e são sujeitos às mesmas exigências. Isso aumenta o risco de lesão.

Por isso, os treinadores têm um papel essencial. É importante que tenham formação para perceber estas diferenças e adaptar cargas, ritmos e expectativas. Não se trata de afastar as crianças do desporto. Pelo contrário. O desporto deve continuar a ser promovido. Mas é preciso estar atento aos sinais.

A dor, sobretudo no jovem atleta, não deve ser normalizada. Se um adolescente joga futebol e começa a ter dor na anca no final dos treinos ou dos jogos, isso deve ser avaliado. Na maioria das vezes, será uma dor de sobrecarga e resolve-se com adaptação do treino, redução da carga ou repouso temporário. Mas não podemos esquecer que um adolescente desportista também pode ter doenças que nada têm a ver com o desporto, como doenças reumatológicas, infeções, tumores ou outras situações que exigem diagnóstico precoce.

O risco está em dizer automaticamente: “Isso é muscular” ou “isso é do esforço”. Às vezes é. Mas outras vezes não é. E, em pediatria, quando há dor persistente, é sempre melhor avaliar.

A escoliose continua a ser um tema rodeado de equívocos, até porque ainda há quem a confunda com “má postura”. O que falta compreender sobre esta deformidade e porque é tão decisiva a deteção precoce, sobretudo na adolescência?

A escoliose ainda é muito mal compreendida. Em termos simples, é uma deformidade da coluna. Quando olhamos uma pessoa de frente ou de costas, a coluna, em vez de estar reta, apresenta uma ou mais curvas. Pode haver uma curva, duas ou três, e isso não significa necessariamente que uma seja mais grave do que outra; são padrões diferentes.

Uma das ideias mais importantes é perceber que a escoliose não é “má postura”. A criança não desenvolve escoliose porque se senta mal, porque usa mochila, porque pratica determinado desporto ou porque passa muito tempo ao computador. Até hoje, não está demonstrado que esses fatores sejam a causa da escoliose.

Aquilo que sabemos é que existe uma base genética. Há vários genes associados ao aparecimento da escoliose. O que ainda não compreendemos totalmente é porque é que algumas curvas evoluem mais, outras menos, porque surgem em determinadas zonas da coluna ou porque umas chegam a valores cirúrgicos e outras não. Há ainda muito por conhecer.

A escoliose é também uma doença silenciosa. Na maioria dos casos, aparece durante o surto de crescimento rápido da adolescência e não provoca dor. A criança pode praticar desporto, ter uma vida perfeitamente normal e não sentir qualquer limitação. Muitas vezes, o primeiro sinal é apenas uma assimetria, um ombro mais alto, uma omoplata mais saliente, uma diferença na cintura, uma inclinação do tronco.

É por isso que a deteção precoce é tão importante. Os bebés têm consultas de rotina muito frequentes, mas, à medida que se cresce, muitos jovens deixam de ser acompanhados regularmente. E é precisamente nessa fase que a escoliose pode surgir e evoluir rapidamente.

Quanto mais cedo diagnosticamos, mais possibilidades temos de intervir de forma menos agressiva. Em curvas pequenas, pode fazer sentido acompanhar e, em alguns casos, recorrer a fisioterapia específica, embora esta seja uma área em que a evidência científica ainda está em evolução. Quando a curva progride e atinge determinados valores, pode estar indicado o uso de colete. O colete não corrige definitivamente a escoliose, mas pode ser eficaz a impedir que a curva continue a progredir até valores cirúrgicos.

Quando a curva já ultrapassou determinado limite, o colete deixa de ser útil e começamos a falar de cirurgia. O objetivo é sempre evitar chegar aí, quando possível.

A cirurgia clássica da escoliose é uma cirurgia de fusão. É muito eficaz e previsível, mas tem consequências a longo prazo, porque transforma uma parte móvel da coluna numa zona rígida. Isso faz com que o movimento e a carga passem a concentrar-se noutros segmentos, o que pode levar a maior desgaste.

Por isso, têm surgido técnicas de não fusão, que procuram corrigir a curva preservando mais mobilidade. Algumas são promissoras, outras ainda estão a ser avaliadas, e algumas que pareciam muito interessantes acabam por revelar limitações com a experiência. Em ortopedia pediátrica, temos sempre de pensar a muito longo prazo.

Na adolescência, a escoliose é muitas vezes vista como um problema estético. E, nessa fase, muitas vezes é. O adolescente pode não ter dores nem limitações. Mas uma curva de 50 graus, por exemplo, tende a continuar a agravar na vida adulta. Pode não causar problemas aos 15 anos, mas aos 30, 40 ou 50 pode ter impacto respiratório, funcional, doloroso ou degenerativo.

É por isso que, às vezes, se opera uma escoliose que naquele momento parece apenas estética. Não é para resolver o problema imediato. É para evitar complicações futuras.

Na prática, que sinais devem deixar pais, professores ou treinadores mais atentos? 

Há dois sinais que devem ser sempre valorizados: a assimetria e a dor. Se há uma diferença evidente entre um lado e o outro, um ombro mais alto, uma omoplata mais saliente, uma anca mais elevada, uma perna que parece mais curta, uma forma de andar assimétrica, um pé que se posiciona de forma muito diferente do outro, isso deve chamar a atenção.

O corpo não é totalmente simétrico, naturalmente. Todos temos pequenas diferenças. Mas assimetrias marcadas, persistentes ou progressivas devem ser avaliadas.

O outro grande sinal é a dor. A dor deve ser sempre valorizada, sobretudo quando é persistente, localizada ou repetitiva. Existem as chamadas dores de crescimento, mas têm um padrão muito próprio: aparecem geralmente ao final do dia ou durante a noite, afetam sobretudo os membros inferiores, podem mudar de localização, surgem ora numa perna, ora noutra, e a criança acorda bem no dia seguinte, sem mancar, sem limitação e sem sinais externos.

Tudo o que foge a este padrão deve ser visto com atenção. Uma dor que é sempre no mesmo local, sempre na mesma perna ou no mesmo braço, que acorda a criança durante várias noites seguidas, que se mantém durante semanas, que interfere com a marcha, com o desporto ou com as atividades do dia a dia, não deve ser simplesmente atribuída ao crescimento.

Também deve preocupar uma dor associada a claudicação, febre, perda de peso, cansaço fora do habitual, inchaço, limitação de movimento ou recusa em apoiar o membro. Nestes casos, é importante avaliar.

No desporto, o mesmo princípio aplica-se. A dor repetida após o treino, a perda de rendimento, a dificuldade em executar determinado gesto, a alteração da corrida ou a necessidade de compensar movimentos são sinais que treinadores e pais devem levar a sério.

Isto não significa que todas as dores sejam graves. Felizmente, na maioria das vezes, não são. Mas a dor é um sinal de alerta. E quando avaliamos e percebemos que se trata apenas de uma dor de crescimento ou de uma sobrecarga simples, ótimo. Mas primeiro é preciso ter a certeza. Em pediatria, muitas vezes o mais importante é não deixar passar aquilo que parece pequeno, mas que, com o tempo, pode tornar-se maior.

Numa fase em que muitos pais procuram soluções rápidas, como se evita tanto o sobrediagnóstico como a chegada tardia a situações que realmente precisam de avaliação e encaminhamento?

As redes sociais são, de uma forma geral, importantes e podem até ter um papel positivo. Mesmo quando a informação não é totalmente correta, muitas vezes chamam a atenção para determinados sinais ou preocupações. O problema é quando essa informação passa a substituir uma avaliação especializada.

Se os pais suspeitam, com base no que leram nas redes sociais, no Google ou até numa plataforma de inteligência artificial, que possa existir um problema, devem procurar um profissional da área. Isto é válido para a ortopedia, para a cirurgia pediátrica, para a cardiologia, para qualquer área da medicina. A informação pode ajudar a levantar hipóteses, mas não deve fechar diagnósticos.

Dou-lhe um exemplo, se um adolescente tem dor no joelho e os pais pesquisam “dor no joelho” na internet, vão encontrar um mundo de possibilidades. Entre elas, pode aparecer o osteossarcoma, que é um tumor maligno do osso. Felizmente, na esmagadora maioria das vezes, a dor no joelho de um adolescente não é um osteossarcoma. Pode tratar-se muito mais frequentemente de uma doença de Osgood-Schlatter, uma situação relacionada com o crescimento e bastante comum em jovens desportistas.

A diferença está na avaliação. Quando uma criança entra no consultório e me descreve a dor, a localização, a idade, o tipo de atividade física e a evolução dos sintomas, eu consigo dizer com muita segurança: “Isto é muito provavelmente uma doença de Osgood-Schlatter” ou, pelo contrário, “atenção, isto não tem as caraterísticas habituais e precisa de ser investigado”.

Hoje, com as plataformas de inteligência artificial, a pesquisa tornou-se mais sofisticada. Em vez de escrever apenas “dor no joelho”, é possível colocar: “14 anos, joga futebol, dor no joelho depois da atividade física, localizada na parte anterior da perna”. E a resposta pode até aproximar-se muito do diagnóstico provável. Mas, no fim, a recomendação deve ser sempre a mesma: consultar um profissional especializado.

Porque, quando falamos de crianças e adolescentes, a dúvida pode ter consequências importantes. Não pode haver confiança cega nem nas redes sociais, nem nas plataformas digitais, nem sequer nos médicos. O que deve haver é avaliação, sentido crítico e diálogo.

O equilíbrio passa por não transformar tudo em doença, mas também não desvalorizar sinais que merecem atenção. Há muitas crianças que chegam à consulta com pés planos, joelhos em X, formas de andar que assustam os pais, mas que são perfeitamente normais para a idade. Ao mesmo tempo, há situações que parecem simples e que não devem ser ignoradas.

É por isso que a decisão de não tratar é, muitas vezes, mais exigente do que a decisão de tratar. Prescrever uma palmilha é fácil. Dizer a uma família que a criança não precisa de palmilhas, depois de já ter gasto dinheiro e tempo em várias opiniões, exige conhecimento, segurança e capacidade de explicar.

Não tratar obriga a conhecer muito bem a normalidade. Para dizer que um pé plano aos cinco anos não precisa de tratamento, tenho de saber o que é esperado nessa idade. Para dizer que um joelho em X é normal numa determinada fase do crescimento, tenho de conhecer a evolução natural do alinhamento dos membros. Caso contrário, corro o risco de tratar variações normais como se fossem doenças.

Mas também existe o risco contrário, não tratar aquilo que deve ser tratado. Uma escoliose, por exemplo, pode parecer apenas uma questão estética na adolescência, mas se tiver determinadas caraterísticas e continuar a progredir, pode trazer consequências importantes no futuro. Um pé plano, na maioria das vezes, é benigno, mas há pés planos com alterações mecânicas que podem causar dor e problemas na vida adulta.

Portanto, a resposta não está em tratar tudo, nem em não tratar nada. Está em avaliar bem, explicar melhor e perceber o momento certo de intervir, ou de não intervir.

Quando a cirurgia entra na conversa, entra também o medo. Como é que se explica a uma família que intervir não é apenas corrigir um problema no presente, mas também proteger crescimento, função e qualidade de vida no futuro?

Em ortopedia pediátrica eu não trato apenas uma criança, trato uma família. E quando se fala em cirurgia, a consulta muda de intensidade. Entra o medo, entra a ansiedade, entra a ideia de que alguém vai tocar no corpo de um filho. Há uma dimensão emocional muito grande.

A cirurgia é sempre uma agressão. É necessária, é tecnicamente bem indicada, mas continua a ser uma agressão ao corpo. Por isso, tem de ser muito bem justificada. Não se opera por operar. É preciso explicar os benefícios, os riscos, as alternativas, o que acontece se se operar e o que pode acontecer se não se operar.

E há outro aspeto fundamental, uma cirurgia numa criança não tem apenas impacto físico. Tem impacto emocional. Uma criança internada, afastada da sua rotina, confrontada com dores, anestesia, recuperação e limitações, vive tudo isso de forma muito diferente consoante a idade. Os adolescentes, muitas vezes, já conseguem compreender melhor. Os bebés não se recordam. Mas há uma faixa etária, ali entre os cinco e os dez ou onze anos, que é particularmente sensível. Já têm medos, já imaginam cenários, mas ainda não conseguem compreender plenamente o benefício futuro.

Para os pais, também é muito difícil. Eu posso dizer numa consulta que uma criança precisa de ser operada ao pé, à anca ou à coluna, e depois seguir para o doente seguinte. Mas aquela família leva essa frase para casa. Vai pensar nela durante dias ou semanas. Vai procurar informação, falar com outras pessoas, vai viver com essa preocupação.

Por isso, gosto muito quando os pais fazem perguntas. Prefiro que perguntem tudo. A consulta demora o tempo que tiver de demorar. Há consultas simples que se resolvem em 15 minutos, mas uma consulta em que se discute uma indicação cirúrgica é, normalmente, muito mais longa. É preciso criar espaço para a família compreender, respirar e decidir.

É muito raro eu propor e marcar uma cirurgia numa primeira consulta, a não ser que seja uma situação aguda, como uma fratura. Posso dizer: “Isto provavelmente só se resolve com cirurgia”, mas gosto que a família tenha tempo para pensar. Muitas vezes, marcamos uma nova consulta para voltar a conversar. E, quando faz sentido, digo mesmo: “Ouçam outra opinião.” Acho perfeitamente natural. Se fosse o meu filho, eu também o faria.

Gosto de doentes e famílias informadas. Quando pesquisam, quando fazem perguntas concretas, quando querem perceber porque é que se propõe uma técnica e não outra, isso ajuda. A informação, quando é bem orientada, torna a decisão mais consciente. Em ortopedia pediátrica aquilo que fazemos hoje pode ter repercussões daqui a muitos anos. Mas o contrário também é verdade, aquilo que não fazemos hoje também pode ter consequências no futuro. E esta é muitas vezes a parte mais difícil de explicar.

Há situações em que não intervir no momento certo pode significar perder uma oportunidade. Uma escoliose que hoje se pode controlar com colete pode, se for ignorada, tornar-se cirúrgica. Uma deformidade da anca que parece pouco sintomática aos 14 anos pode significar uma prótese precoce aos 30 ou 40, se nada for feito.

A cirurgia, nestes casos, não é pensada apenas para corrigir o presente. É pensada para proteger o futuro. Às vezes, operamos uma criança que faz uma vida aparentemente normal, que joga futebol, que não tem grandes queixas, porque sabemos que aquela articulação, aquela coluna ou aquele alinhamento não vão resistir bem ao tempo.

Mas também há o risco do sobretratamento… Diz-se muitas vezes que um cirurgião demora um ano a aprender a operar, três anos a aprender quando operar e uma vida inteira a aprender quando não operar. E é verdade. A decisão de não tratar é, muitas vezes, mais difícil do que a decisão de tratar.

Pensemos num bebé com uma suspeita de displasia da anca. Se há dúvidas, é fácil colocar uma tala. Tecnicamente, não é difícil. O difícil é olhar para a criança, para a ecografia, para o exame clínico, e dizer com segurança: “Este bebé não precisa de tala.” Porque isso exige conhecer muito bem a normalidade e assumir a responsabilidade de não intervir.

O mesmo acontece com as palmilhas, com as botas ortopédicas, com muitas terapias que ainda hoje são propostas sem necessidade. Prescrever algo é simples. Explicar porque é que não é preciso tratar pode ser muito mais trabalhoso.

É esta a complexidade da ortopedia pediátrica, muitas vezes tratamos à distância. Tratamos hoje para evitar uma limitação daqui a 10, 20 ou 30 anos. E quando a família compreende isso, quando percebe que a decisão não é tomada por impulso, mas para preservar função, crescimento e qualidade de vida, o medo não desaparece totalmente, mas transforma-se em confiança.

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