“Na Medicina Dentária hospitalar uma intervenção pode salvar vidas”

Durante muito tempo, a Medicina Dentária foi tratada como um capítulo à margem da medicina, fechada sobre si própria, distante do resto. Mas há doentes em que essa separação simplesmente não existe, como no caso dos doentes oncológicos, imunossuprimidos, grávidas de risco, pessoas com doença cardiovascular ou infeções graves, situações em que um problema oral pode agravar o estado clínico, comprometer tratamentos e colocar em causa o equilíbrio de todo o organismo. Margarida Marques, cirurgiã oral com prática diferenciada em contexto hospitalar, explica que em consulta é fundamental falar de segurança, de decisões clínicas complexas e de acompanhamento multidisciplinar. “Na Medicina Dentária hospitalar, cada intervenção exige critério, preparação e uma visão integrada do doente. Porque, em muitos casos, tratar a boca é proteger uma vida”, explica.

O seu percurso une cirurgia, implantologia, periodontologia, patologia, reabilitação e formação de outros profissionais. O que é que este caminho lhe ensinou sobre a diferença entre “melhorar um sorriso” e tratar o sistema estomatognático como um todo?

Como refere, e bem, o sistema estomatognático é um sistema complexo, constituído por várias estruturas biológicas que funcionam sempre em conjunto. Se olharmos apenas para uma dessas estruturas, não conseguiremos definir um diagnóstico e um plano de tratamento multidisciplinar, completo, integrado e específico para cada doente. Perde-se, sobretudo, a compreensão da causa e, com isso, perde-se a oportunidade de tratar de forma verdadeiramente eficaz e duradoura.

Quando se olha apenas para “o dente”, tende-se a intervir sobre a consequência visível: uma fratura, um desgaste, uma dor localizada. Mas, muitas vezes, esse dente é apenas o “elo mais fraco” de um sistema em desequilíbrio. Se não se perceber o contexto, o problema pode repetir-se ou manifestar-se de outra forma.

Todo o sistema estomatognático funciona como uma unidade integrada. Alterações na forma como os dentes contactam podem influenciar a atividade muscular; a tensão muscular pode sobrecarregar a articulação; e as disfunções articulares podem gerar dor referida ou limitação funcional. Ignorar estas ligações é tratar peças isoladas de um mecanismo que funciona em conjunto.

A restituição da saúde oral vai muito além de um sorriso bonito: é necessária toda a sua integração com o restante sistema sistémico. Podemos ter um “sorriso bonito” e, ao mesmo tempo, existirem doenças orais que podem descontrolar outras doenças sistémicas, como a diabetes mellitus, doenças pulmonares, doenças cerebrovasculares, entre outras, ou até mesmo estar na origem de outras patologias, como cefaleias, endocardites bacterianas, nevralgias ou pré-eclâmpsia nas grávidas.

É impossível tratar um doente se olharmos apenas para um ponto de todo o sistema. A multidisciplinaridade no diagnóstico é um ponto fulcral para o devido tratamento do doente.

Quando é que um paciente deixa de poder ser pensado apenas num contexto convencional e passa a beneficiar claramente de Medicina Dentária hospitalar?

Um paciente deixa de poder ser pensado apenas num contexto convencional de clínica dentária e passa a beneficiar claramente de Medicina Dentária hospitalar quando apresenta patologias sistémicas crónicas, graves ou descompensadas, que aumentam significativamente o risco, a complexidade ou a necessidade de suporte multidisciplinar e contínuo por profissionais de saúde.

Isto acontece, por exemplo, em doentes com patologia cardiovascular instável, como angina instável ou arritmias não controladas; doentes imunossuprimidos ou imunodeficientes; doentes com doenças respiratórias graves; doentes oncológicos em tratamento ativo ou em remissão, nomeadamente submetidos a quimioterapia ou radioterapia; doentes não colaborantes, como crianças muito pequenas, pessoas com deficiência cognitiva grave ou fobias, que necessitem de sedação profunda ou anestesia geral; e em casos de infeções graves, como abcessos extensos com risco de disseminação, evoluindo para celulites cervicofaciais que exigem intervenção cirúrgica e antibioterapia intravenosa.

Também se incluem procedimentos cirúrgicos complexos, como extrações múltiplas em doentes de risco elevado, que requerem bloco operatório e suporte hospitalar; grávidas no primeiro ou terceiro trimestre; e doentes polimedicados ou com risco hemorrágico, sob terapêutica anticoagulante complexa, nos quais o meio hospitalar garante maior segurança.

Resumindo, sempre que a segurança do doente ou a complexidade do ato clínico ultrapassam os meios disponíveis no consultório, a abordagem hospitalar passa a ser a mais indicada.

Na prática, o que muda quando se acompanha um paciente com uma visão mais integrada?

Na prática, acompanhar um paciente com uma visão mais integrada, ou seja, considerando a pessoa como um todo, altera bastante a forma de cuidar, sobretudo em contextos mais complexos. Já não olhamos apenas para a doença oral, mas para a integração dessa doença com outras patologias pré-existentes, o que permite tratamentos mais personalizados, dedicados e específicos para cada contexto clínico.

Consegue-se uma otimização do estado clínico antes de qualquer intervenção, melhorando a gestão da multimorbilidade e da polimedicação, com o apoio de outras especialidades médicas, o que resulta num diagnóstico e tratamento multidisciplinar, completo, integrado e específico para cada doente, com maior segurança e eficiência terapêutica.

Consegue-se também uma melhor gestão da dor e um acompanhamento por profissionais de saúde 24 horas por dia, garantindo conforto, confiança e maior sucesso dos tratamentos.

Uma das dimensões menos conhecidas da sua área é a possibilidade de realizar tratamentos em bloco operatório. Em que situações isso se torna necessário e porque é que essa possibilidade pode fazer toda a diferença para alguns pacientes?

O uso do bloco operatório em Medicina Dentária é uma mais-valia, pois permite realizar procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos em condições mais controladas, com monitorização avançada e a intervenção de uma equipa multidisciplinar composta por vários profissionais. Dá resposta a doentes com necessidades especiais ou incapacidade de cooperação, como pessoas com fobias (odontofobia), doentes com reflexo de vómito muito acentuado, crianças muito pequenas, doentes acamados ou com dificuldades motoras, e ainda doentes com deficiência cognitiva ou neurológica, como perturbações do espetro do autismo, paralisia cerebral ou situações pós-lesões neurológicas, entre outras.

É também fundamental em doentes com casos clínicos complexos, permitindo a realização de todo o tratamento de forma mais rápida e segura, e em doentes com várias patologias sistémicas que necessitem de monitorização contínua.

Em todos estes casos, sem esta possibilidade, não seria possível proceder ao tratamento, deixando estas situações sem resposta. De salientar que existem muitos procedimentos dentários, como a reabilitação oral com recurso a implantes, biópsias e exéreses de tumores orais, aos quais o setor público ainda não consegue, ou tarda em, dar resposta, colocando o doente em risco.

A patologia oral é uma das áreas a que se dedica. Que sinais nunca deviam ser ignorados? Porque é que o diagnóstico precoce continua a ser decisivo quando falamos de lesões potencialmente graves, incluindo cancro oral?

As lesões da cavidade oral podem variar de aspeto e tamanho e podem afetar qualquer zona da cavidade oral, incluindo os lábios, gengivas, língua e garganta, incluindo as amígdalas e a faringe. Todas as feridas, aftas ou úlceras que durem mais de duas semanas, lesões brancas e/ou vermelhas, com ou sem sangramento e, principalmente, com dor, edema, nódulos ou massas endurecidas, dificuldade na mastigação, limitação dos movimentos da língua, perda de sensibilidade e alteração do paladar não devem ser ignoradas e devem ser observadas por um médico dentista.

Toda a ferida que dure mais de duas semanas, ou que seja acompanhada por outros sintomas, como dor de cabeça, febre baixa, dor de garganta ou dificuldade em mastigar, não deve ser ignorada. É importante identificar a sua causa, de forma a iniciar o tratamento mais adequado, pois pode evoluir para um cancro oral ou ser um sinal ou sintoma de outra patologia sistémica.

Deve ser realizada uma biópsia para avaliar as alterações morfológicas dos tecidos, garantindo o diagnóstico e o correspondente plano de tratamento com a maior brevidade possível. O médico dentista está na linha da frente na deteção destas lesões, mas a vigilância individual também é determinante para a sua deteção precoce. É importante aumentar a consciencialização sobre esta área e incentivar ao autoexame em casa, com a palpação e a observação da boca ao espelho.

Todas as alterações e sinais de alerta devem ser vistos com urgência. O carcinoma da cabeça e pescoço é o sexto cancro mais comum em todo o mundo, e estima-se que cerca de 6 em cada 10 doentes com cancro oral faleçam nos cinco anos após a data do diagnóstico. Daí ser decisivo que o diagnóstico seja feito de forma precoce, pois isso aumenta a sobrevida e a qualidade de vida após o tratamento.

Entre as áreas em que se diferencia surgem também a dor orofacial, a disfunção temporomandibular e outras queixas que afetam intensamente a qualidade de vida. Ainda há muitos doentes a viver com dor, tensão, limitação ou desgaste sem saber exatamente onde procurar ajuda?

Infelizmente, ainda existem muitos doentes sem um diagnóstico claro no que toca à área da dor orofacial. Continuam a ser poucos os profissionais que se dedicam a esta subespecialidade, e este tipo de patologias apresenta quadros clínicos difusos, interligados e, por vezes, desvalorizados.

É sempre necessário um diagnóstico inter e multidisciplinar, com o envolvimento de outras áreas médicas, como a neurologia, a cirurgia maxilofacial, a otorrinolaringologia, entre outras. As causas da dor orofacial englobam problemas locais nos dentes, nos tecidos de suporte e nas glândulas salivares; problemas neurológicos, como as nevralgias e a esclerose múltipla; causas psicogénicas, como a síndrome da boca ardente; causas vasculares, como as cefaleias e a arterite de células gigantes; e ainda dor referida, resultante de outras estruturas anatómicas.

Temos também os componentes psicossociais da dor, como o stress, a ansiedade e as alterações do sono, que desempenham um papel enorme na perpetuação da dor crónica. Pelo facto de estas situações serem complexas, são muitas vezes subdiagnosticadas e podem conduzir a um sofrimento recorrente do doente.

No fundo, o que ainda falta, em muitos casos, é uma visão verdadeiramente integrada e global. Estes doentes não precisam apenas de um tratamento localizado; precisam de alguém que ligue os pontos e que integre outras especialidades médicas no seu tratamento. E isso muda tudo: quando o diagnóstico é correto, muitas vezes não só se alivia a dor, como se devolve qualidade de vida.

A implantologia e a reabilitação oral evoluíram muito, mas também se tornaram alvo de alguma banalização comercial. O que é importante devolver à conversa quando falamos de cirurgia oral e reabilitação com verdadeiro critério clínico?

É importante que o critério clínico e a ética médica se mantenham como pilares essenciais, evitando que a reabilitação oral seja tratada como um simples produto de consumo. A colocação de implantes é sempre um ato cirúrgico e é fundamental respeitar três pilares essenciais.

Em primeiro lugar, é a biologia que dita o tempo do tratamento, e não o marketing. O corpo humano precisa de tempo para cicatrizar e desenvolver o processo de osteointegração, que pode variar de pessoa para pessoa e de caso clínico para caso clínico. É importante explicar que a “pressa” muitas vezes compromete a estabilidade biológica e põe em causa resultados duradouros. Sem uma base biológica sólida, a estética será apenas temporária.

Em segundo lugar, devemos dar primazia à função em relação à estética. Uma reabilitação não serve apenas para “ficar bonita ao espelho”. O sistema estomatognático é uma unidade funcional. Se o novo sorriso não respeitar a oclusão, ou seja, a forma como os dentes contactam, e a dinâmica da articulação temporomandibular, o sistema pode entrar em colapso, resultando em fraturas, perda de implantes, dificuldades na fala e na mastigação e até no desenvolvimento de dores crónicas, como cefaleias e mialgias. A estética deve ser a consequência de uma função bem planeada.

Isso remete-nos para o terceiro ponto, que considero essencial: o diagnóstico e o planeamento personalizados. A banalização de tratamentos como o “all-on-4 para todos” ou “dentes em um dia” deve ser desmistificada. O rigor clínico exige um estudo exaustivo e individualizado, com meios auxiliares de diagnóstico, como a TC e o scanner, e exige transparência quanto aos riscos e limitações. Nem todos os doentes são elegíveis para a colocação de implantes e, mesmo os que o são, devem ter em conta que, para manter a longevidade dos implantes, é necessário um controlo e uma manutenção rigorosos. Como diz o ditado antigo, “a pressa é inimiga da perfeição”.

À medida que mais pessoas colocam implantes, cresce também a necessidade de falar de complicações que quase nunca entram nas conversas “bonitas”, como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite. Porque é que um implante bem colocado não dispensa vigilância, higiene rigorosa e consultas regulares?

Infelizmente, ainda existe pouca literacia sobre o controlo e a manutenção dos implantes, e isso é um dos principais motivos pelos quais complicações como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite acabam por ser subvalorizadas. Mesmo após as recomendações dadas depois da colocação de implantes, muitos doentes encaram o implante como uma solução definitiva e esquecem-se de que, do ponto de vista biológico, os tecidos à volta de um implante continuam vulneráveis.

Ao contrário de um dente natural, o implante não tem ligamento periodontal, o que reduz a capacidade de defesa e de adaptação às agressões. A mucosite peri-implantar corresponde à inflamação reversível dos tecidos moles em redor do implante, sem perda óssea, enquanto a peri-implantite é a sua evolução mais grave, com inflamação associada a perda de tecido ósseo, podendo levar à perda do implante.

Ambas estão fortemente associadas à acumulação de biofilme, ou seja, placa bacteriana, razão pela qual os controlos anuais são imprescindíveis para a estabilidade e a longevidade destes tratamentos. Não basta uma técnica cirúrgica correta no momento de colocar o implante na posição mais adequada; é necessário manter uma higiene oral correta e cumprir os controlos.

Existe um grande esforço por parte dos implantologistas para sensibilizar os doentes para a importância do cumprimento dos controlos anuais, mas ainda persiste a falsa crença de que os implantes “são para toda a vida” e que “basta colocar”. A taxa de sucesso a longo prazo depende tanto da qualidade da técnica cirúrgica como do comportamento do doente depois.

No seu percurso surge também a ligação à farmacogenómica e à terapêutica personalizada. Acredita que o futuro da Cirurgia Oral e da Reabilitação passa por tratamentos cada vez mais individualizados, inclusive na forma como cada pessoa responde à medicação, à inflamação ou à cicatrização?

Sem dúvida, e a tendência é clara, o futuro da Cirurgia Oral e da Reabilitação será cada vez mais guiado pela individualização biológica de cada doente. A farmacogenómica e a terapêutica personalizada vêm precisamente responder a uma limitação antiga da medicina: tratar todos “de forma semelhante”, quando, na realidade, cada organismo reage de maneira diferente.

Cada paciente reage de forma diferente ao mesmo procedimento, e o pós-operatório varia muito. Parte dessa variabilidade está ligada à genética e, através da farmacogenómica, conseguimos antecipar a forma como cada pessoa metaboliza determinados fármacos, analgésicos, antibióticos e anti-inflamatórios, evitando efeitos secundários, sobredosagens e reações alérgicas. Além disso, permite utilizar os fármacos e as doses mais indicados, ajustados ao perfil genético de cada um, tornando a gestão da medicação mais segura e eficaz.

Ainda existem muitos desafios, como os custos elevados, a acessibilidade a estes testes genéticos e questões éticas e de privacidade que têm de ser ultrapassadas, mas esta será, sem dúvida, uma mudança de paradigma. À medida que estas ferramentas se tornam mais acessíveis, vão permitir uma Medicina Dentária mais precisa, mais preventiva e mais segura.

No fim, quando devolve função, conforto, mastigação, fala ou confiança a um doente, o que é que sente que está realmente a reconstruir?

O meu trabalho clínico cruza constantemente duas vertentes: a técnica, onde se resolve o problema de saúde e se devolvem a função, a estética e a fonética de todo o sistema estomatognático; e a vertente humana, onde se reconstroem a autoestima, as relações interpessoais e o bem-estar.

Quando alguém recupera a capacidade de mastigar sem dor, de falar com clareza ou de sorrir sem constrangimento, o impacto social e pessoal vai muito além do físico. É como recuperar a identidade da pessoa. É melhorar a qualidade de vida, onde falar deixa de ser motivo de ansiedade e o espelho deixa de ser evitado.

Isso traduz-se em confiança, em liberdade para estar com os outros, em retomar rotinas que pareciam perdidas. O meio hospitalar permite-me tratar doentes que, de outra forma, não seria possível tratar e ajudá-los é, sem dúvida, devolver-lhes dignidade humana.

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