“A maioria das mulheres só atinge o orgasmo com estimulação do clitóris e pensa que isso é anormal”

Quantas vezes ouvimos dizer que certas dores, desconfortos ou perdas de urina “são normais” depois de engravidar ou ter filhos? E se disséssemos que o que é frequente… não tem de ser aceite como inevitável? A verdade é que há uma parte essencial do corpo feminino que tem sido ignorada durante demasiado tempo: o pavimento pélvico. Invisível aos olhos, mas com impacto profundo na saúde, bem-estar, sexualidade e qualidade de vida da mulher em todas as fases da vida.
Nesta entrevista com Catarina Pereira, fisioterapeuta especializada, desmistificamos mitos, exploramos soluções práticas e revelamos como a fisioterapia pélvica pode transformar a experiência da gravidez, facilitar o parto, acelerar a recuperação no pós-parto e ainda prevenir problemas futuros. Uma leitura essencial para todas as mulheres (e para quem as acompanha), num convite ao autoconhecimento e ao cuidado ativo com o próprio corpo.

Durante a gravidez, que sinais ou sintomas indicam a necessidade de uma avaliação com um fisioterapeuta especializado em pavimento pélvico?

Não existem sinais e sintomas que indicam a necessidade, o ideal é que toda grávida seja avaliada por um fisioterapeuta pélvico de forma preventiva, mesmo na ausência de sintomas ou independentemente do tipo de parto. É crucial desmistificar a ideia de que desconfortos e disfunções são “normais” durante a gravidez. O “frequente” não é sinónimo de “normal”. A gravidez implica, de facto, muitas alterações físicas, hormonais e emocionais, que podem facilitar o aparecimento de disfunções. É por isso que muitas mulheres acabam por aceitar esses problemas, pensando que fazem parte da gestação. No entanto, é perfeitamente possível ter uma gravidez com poucas ou sem disfunções.

No entanto, caso surja, dor (na região pélvica, lombar, quadril) ou durante relações sexuais, perdas involuntárias de urina ou fezes (mesmo que em pequena quantidade, ao tossir, rir ou espirrar), dificuldade em controlar gases, prisão de ventre persistente ou dor ou dificuldade ao evacuar, hemorroidas, inchaço, são sinais claros de que uma avaliação é indispensável.

A fisioterapia pélvica durante a gravidez visa precisamente prevenir o aparecimento dessas disfunções, otimizar a preparação para o parto e promover uma recuperação pós-parto mais saudável. Portanto, a gravidez por si só já justifica uma avaliação preventiva, e a presença de qualquer um desses sintomas reforça ainda mais essa necessidade.

Que tipo de exercícios para o pavimento pélvico recomenda durante a gravidez e quais os principais cuidados para garantir a segurança da mãe e do bebé?

Não existem ‘receitas mágicas’ ou um tipo único de exercício para todas as grávidas. Atualmente, os exercícios de Kegel são amplamente divulgados como prevenção de disfunções pélvicas na gravidez, mas, sem orientação adequada, podem até agravar certas situações. O principal problema é que muitas mulheres não sabem como ativar corretamente os músculos do pavimento pélvico. Além disso, em alguns casos específicos, a contração pode ser contraproducente. Por esta razão, não posso afirmar que exercícios uma mulher deve fazer sem uma avaliação individualizada. Cada grávida é única e necessita de um plano de intervenção personalizado, tendo em conta o seu historial de vida e clínico, avaliação física, estilo de vida, etc. Na minha consulta, após a avaliação física e detalhada, traçamos um plano que sempre inclui tanto exercícios para o pavimento pélvico (não só saber contraí-los mas também ensinar um correto relaxamento), mobilidade da pélvis e do corpo (fundamental para se adaptar às mudanças gestacionais e preparar-se para o parto), competência abdominal (fundamental na gravidez mas também no pós parto), técnicas de respiração, (que são essenciais tanto para o bem-estar diário quanto para o trabalho de parto) e ajustes em hábitos diários, pois muitas vezes os nossos sintomas surgem de hábitos errados que temos no dia-a-dia.

Os principais cuidados passam sempre por um acompanhamento profissional especializado com reavaliação constante a cada sessão de forma a ajustar o tratamento, identificar contraindicações, ensinar a técnica correta e adaptar os exercícios às necessidades e limitações de cada grávida. Só assim conseguimos ajudar a mulher a ter uma gravidez mais confortável e um parto com menor probabilidade de intervenções, mas também um pós-parto mais facilitado. Tudo isto contribui significativamente para a saúde e bem-estar da mãe e, consequentemente, para a saúde do bebé. Afinal, ‘mãe feliz, bebé feliz’.

No pós-parto, qual é o momento ideal para iniciar a recuperação e quais são os cuidados essenciais nessa fase?

A recuperação do pavimento pélvico no pós-parto inicia-se de facto logo após o nascimento do bebé. Em Portugal, infelizmente, ainda não é comum a presença de fisioterapeutas em contexto hospitalar para um acompanhamento imediato no parto e pós-parto. No entanto, para as mulheres que já realizam acompanhamento em fisioterapia durante a gravidez, são fornecidas orientações prévias para esta fase inicial, que incluem: Controlo de desconfortos e dores quer do pós-parto como das posições da amamentação e do colo, cuidados com cicatrizes (se existirem), informação com os cuidados durante a realização de atividades diárias, ativações suaves que podem ser iniciadas precocemente, indicações para manter um bom funcionamento intestinal etc. Nesta fase inicial por vezes é necessária a intervenção da fisioterapia para drenagem de edemas, alívio de tensão muscular…

Posteriormente, mesmo que a mulher não apresente sintomas, deve ser realizada uma avaliação mais aprofundada em fisioterapia pélvica após a alta ginecológica, que geralmente ocorre entre as 4 a 6 semanas pós-parto. Nesta consulta, é realizada uma avaliação completa que abrange o pavimento pélvico, a competência abdominal e se existe a presença de diástase abdominal, presença de cicatrizes, tensões musculares ou desconfortos, edema… Com base nos resultados desta avaliação individualizada, na presença de disfunções é traçado um plano de intervenção personalizado para as reabilitar e são sempre dadas orientações para o retorno gradual e seguro à atividade física. 

Não ter sintomas não significa que os problemas não estejam lá. E problemas silenciosos hoje, podem fazer “muito barulho” na vida da mulher no futuro.

As minhas utentes sabem que eu estou sempre disponível e que lhes vou dando indicações tendo em conta as suas dúvidas e necessidades. É fundamental que a mulher não se sinta sozinha nesta jornada para vivenciar um pós-parto mais tranquilo, ter uma recuperação segura e eficaz, garantindo que não surjam problemas no futuro.

A incontinência urinária é muito comum após o parto. Como pode a fisioterapia ajudar a prevenir e tratar este problema?

A incontinência urinária é, de facto, um dos problemas mais frequentes que leva mulheres à consulta de fisioterapia pélvica, por vezes, muitos anos após o seu início. É um problema comum tanto após um parto vaginal como após uma cesariana, contrariando a crença de que a cesariana previne esta disfunção. Na realidade, a própria gravidez é o maior fator de risco para o seu aparecimento, devido às alterações hormonais, biomecânicas e ao aumento da pressão sobre o pavimento pélvico.

A probabilidade de desenvolver incontinência urinária no pós-parto é significativamente maior se a mulher já apresentava perdas de urina durante a gravidez ou antes dela. É por isso que a fisioterapia pélvica é absolutamente essencial na gravidez. A evidência e a nossa prática clínica mostram claramente que a maioria das mulheres que faz reabilitação para perdas urinárias durante a gestação não as apresenta no pós-parto. E as que iniciam a fisioterapia de forma preventiva, sem sintomas, também raramente desenvolvem incontinência.

É lamentável que, por vezes, as grávidas ainda ouçam que a reabilitação só é importante no pós-parto. Felizmente, a sensibilização na comunidade médica está a aumentar, e cada vez mais se reconhece a importância da prevenção. A incontinência urinária pode ser prevenida com a fisioterapia pélvica. Ao prevenirmos estes problemas, reduzimos o impacto significativo na qualidade de vida da mulher, nos serviços de saúde e nos custos financeiros associados.

No entanto, quando a incontinência urinária já está presente a fisioterapia é a 1ª linha de intervenção. Infelizmente, ainda vemos casos onde medicamentos ou cirurgias são sugeridos como primeira opção, talvez por parecerem mais fáceis ou rápidos. No entanto, a fisioterapia oferece uma abordagem conservadora e eficaz. Na consulta, avaliamos diversos aspetos, como: comportamentos e hábitos de vida da mulher, que podem estar a contribuir para o problema (ex: ingestão de líquidos, hábitos de esvaziamento da bexiga, etc.), função muscular do pavimento pélvico, mobilidade geral e da bacia, função e sensibilidade da bexiga, função intestinal etc. Muitas vezes, apenas com orientações para alterações de hábitos, já se alcançam resultados notáveis.

Por isso volto a salientar, o comum não é normal. Procurar ajuda logo no início dos sintomas torna a reabilitação muito mais fácil e eficaz do que quando o problema já persiste há anos. Investir na saúde do pavimento pélvico é investir na qualidade de vida da mulher a longo prazo.

Muitas mulheres têm diástase abdominal pós-parto. Que estratégias simples podem usar para ajudar na sua recuperação?

A diástase abdominal, que é a separação dos músculos retos abdominais, gera de facto grande preocupação entre as mulheres durante e após a gravidez. É importante perceber que a diástase é um processo fisiológico e necessário durante a gravidez, permitindo o crescimento do útero, do bebé e a gestão das pressões internas para o desenvolvimento seguro do bebé. Assim, a sua ocorrência é normal e, na maioria dos casos, reverte naturalmente. É também fundamental entender que a diástase não é exclusiva das mulheres: homens com maior perímetro abdominal ou até atletas com abdominais muito definidos podem apresentar algum grau de afastamento. A questão central não é apenas a presença ou o tamanho do afastamento, mas sim a funcionalidade e a competência da musculatura abdominal. Uma diástase só se torna um problema quando há uma incapacidade de gerir as pressões e de ativar a musculatura abdominal de forma eficaz nas atividades diárias e quando tem um tamanho acima de 2,5 dedos de medição. Um sinal a que as mulheres devem estar atentas é a formação de uma saliência ou “bico” no centro da barriga ao levantar-se, ao tossir, ou ao realizar esforços. Esta saliência indica que a musculatura abdominal não está a conseguir conter a pressão interna de forma adequada. 

A recuperação da diástase abdominal foca-se menos no “fechar o buraco” e mais em restaurar a funcionalidade e a capacidade de gerir pressões. 

As estratégicas mais importantes são a mulher aprender a ativar o transverso abdominal (musculatura profunda que funciona como “cinta natural” e cujo treino já deve começar na gravidez) e aprender a respirar usando o diafragma e evitar apneias (esforços prendendo a respiração), isto permite criar estabilidade e gerir a pressão intra-abdominal principalmente nas atividades mais exigentes. Recomendo exercícios físicos graduais que incluem as estratégias anteriores de forma a garantir um regresso seguro e gradual à prática de exercício sem riscos de agravar a situação. Sugiro sempre também que a mulher se levante com ajuda dos braços nas primeiras semanas pós parto, tenha estratégias para um correto funcionamento intestinal, evite posturas que aumentem a pressão na linha média abdominal, como curvar a parte superior das costas excessivamente ou inclinar a bacia para a frente, evitar esforços exacerbados e evitar fazer abdominais tradicionais, pranchas ou qualquer movimento que provoque a saliência abdominal, enquanto não aprende a fazê-los com a correta ativação. Deve também existir um trabalho em parceria com os profissionais de desporto que acompanham a mulher de forma a trabalharmos no mesmo sentido e com os mesmos objetivos.

Por isso, é fundamental realizar uma avaliação abdominal pós-parto com um fisioterapeuta pélvico para determinar se a diástase é funcional ou patológica e, mais importante, desenvolver um plano de reabilitação personalizado para restaurar a competência abdominal e garantir a prevenção de problemas futuros.

Vemos muitas perdas de urina em atletas que levantam grandes cargas. Por que razão isso acontece?

De forma simples para explicar, podemos comparar a nossa cavidade abdominal a uma lata de refrigerante. Nesta analogia, o diafragma (o nosso principal músculo respiratório) é a parte superior da lata, o pavimento pélvico é a base, e as paredes laterais são a nossa parede abdominal e as costas. Quando realizamos tarefas diárias como tossir, espirrar, levantar pesos, fazer exercício físico, ou até mesmo defecar com esforço, há um aumento da pressão dentro desta “lata”. Esta pressão precisa ser dissipada de forma controlada. Se essa pressão for direcionada de forma descontrolada para o pavimento pélvico, cria um impacto excessivo que, a longo prazo, pode levar ao desenvolvimento de diversas disfunções. Entre elas, destacam-se as incontinências (urinária e fecal), os prolapsos (descida dos órgãos pélvicos, como a bexiga, útero ou reto) e até as hemorroidas. Vemos frequentemente estes sintomas em atletas que levantam grandes cargas, que associam ser normal estas disfunções devido às cargas. Mas com técnicas de gestão de pressão estes sintomas podem ser minimizados. 

A chave para um funcionamento saudável do pavimento pélvico reside no equilíbrio e na coordenação de todos os componentes desta “lata”. Quando o diafragma, o pavimento pélvico e a parede abdominal trabalham em harmonia, a pressão é gerida e distribuída de forma eficaz, diminuindo o impacto sobre os músculos do pavimento pélvico.

É por isso que a respiração consciente e o controlo da pressão intra-abdominal são tão importantes. Estratégias como expirar durante os esforços (por exemplo, ao levantar um peso, ao tossir, etc.) são essenciais. Ao expirar, o diafragma sobe e, em conjunto com uma pré-ativação involuntária e suave da parede abdominal profunda (especialmente o transverso abdominal), ajuda a estabilizar o tronco e a direcionar a pressão em vez de a empurrar para baixo, sobre o pavimento pélvico.

Aprender a coordenar a respiração com os movimentos e esforços diários é uma ferramenta poderosa para prevenir disfunções e manter a saúde do pavimento pélvico em qualquer fase da vida da mulher. 

Que impacto têm as cicatrizes de cesariana ou episiotomia na funcionalidade pélvica e como pode a fisioterapia contribuir para uma boa recuperação?

Tanto a cicatriz de cesariana como a de episiotomia (ou lacerações) resultam de um corte em tecidos, incluindo grupos musculares. Consequentemente, a funcionalidade da musculatura envolvida pode ficar alterada, pelo menos numa fase inicial. É importante realçar que cada corpo cicatriza de forma única, e o processo pode variar significativamente de pessoa para pessoa. Quando uma cicatriz desenvolve aderências (tecido cicatricial que se “cola” a estruturas adjacentes), pode originar pontos de tensão, disfunções musculares e, consequentemente, dores ou outros sintomas.

A cicatriz de cesariana pode levar a dores lombares ou noutros locais, alterações de sensibilidade, alterações no funcionamento respiratório e até alterações na função do pavimento pélvico. Episiotomias estão também muito associadas a disfunções nos músculos do pavimento pélvico e dores nas relações sexuais.

É fundamental que todas as cicatrizes pós-parto, mesmo as de lacerações consideradas menores, sejam avaliadas. O objetivo é garantir que o tecido cicatricial tem boa mobilidade, que não existem aderências significativas e que os músculos subjacentes recuperam a sua função normal, prevenindo problemas futuros.  

A fisioterapia pélvica é essencial para esta recuperação, contribuindo de diversas formas: Há uma avaliação detalhada e o impacto que esta tem na função muscular do pavimento pélvico e da parede abdominal, melhora a sua elasticidade e mobilidade, previne ou trata aderências, dessensibiliza a área, reduzindo a dor e o desconforto ao toque, orienta exercícios específicos para restaurar a força, resistência e coordenação dos músculos afetados pelo corte, tanto no pavimento pélvico como na parede abdominal, ensina estratégias para gerir a pressão intra-abdominal, protegendo a cicatriz e o pavimento pélvico durante atividades diárias e exercícios, informa a mulher sobre os cuidados contínuos com a cicatriz e sobre como identificar sinais de alerta.

Ao garantir que todos os tecidos funcionam em harmonia e que a cicatriz não se torna um ponto de disfunção, a fisioterapia promove uma recuperação mais completa, alivia sintomas e melhora significativamente a qualidade de vida da mulher no pós-parto.

Para além das disfunções mais conhecidas, que outras condições do pavimento pélvico são frequentemente negligenciadas e beneficiam da intervenção fisioterapêutica?

Na minha opinião são a obstipação (prisão de ventre) e as dores nas relações sexuais e ausência de prazer.

Muitas mulheres tendem a desvalorizar a obstipação, justificando-a com antecedentes familiares ou com a ideia de que “sempre foi assim”. Consequentemente, passam uma vida a realizar grandes esforços para evacuar, por vezes recorrendo a manobras manuais para auxiliar a saída das fezes. Esta prática contínua de esforço excessivo representa um elevado risco para o desenvolvimento de disfunções mais graves, como prolapsos (descida dos órgãos pélvicos) e hemorroidas, além de ter um grande impacto na qualidade de vida diária. A fisioterapia pélvica tem um papel fundamental aqui, através de uma avaliação e intervenção específicas, como ensinar a mulher a reconhecer os sinais do corpo e a estabelecer uma rotina saudável, indicar posturas que facilitam a evacuação sem esforço, ensinar a coordenar a respiração com a ativação e relaxamento do pavimento pélvico para uma expulsão mais eficaz das fezes, garantir que os músculos relaxam e coordenam adequadamente durante a defecação.

Por outro lado, a dor durante as relações sexuais e a ausência de prazer são temas tabu que são, infelizmente, muito associados a problemas de ordem psicológica, levando muitas mulheres a acreditar que o “problema está na sua cabeça”. Esta perceção faz com que muitas vivam sem prazer, sem experimentar o orgasmo e, em casos mais graves, com medo da intimidade devido à dor. No entanto, a dor e a disfunção sexual têm frequentemente uma componente física significativa relacionada com o pavimento pélvico. A fisioterapia pélvica pode ajudar a mulher de várias maneiras: ajudar a mulher a compreender a sua anatomia pélvica e a forma como os músculos funcionam, abordar as crenças e medos associados à dor e à intimidade, trabalho da musculatura pélvica através de técnicas de relaxamento muscular, massagem de pontos de tensão, e exercícios para melhorar a elasticidade dos tecidos, orientar para exercícios que melhoram a perceção sensorial e a capacidade de alcançar o prazer e o orgasmo, promovendo uma vivência sexual mais saudável e satisfatória. O trabalho com psicólogo e sexólogo nesta área é fundamental para conseguir resultados.

É fundamental que as mulheres saibam que estas condições não são “normais” e que existe ajuda especializada. 

De que forma o autoconhecimento corporal e da anatomia do pavimento pélvico e clitóris contribuem para a saúde sexual e o bem-estar da mulher?

Ao longo da história, o ato sexual tem sido, infelizmente, muito focado no prazer masculino. Isso é fácil de constatar quando consideramos que o clitóris é o órgão com a maior concentração de terminações nervosas e com a função exclusiva de prazer, e, no entanto, ainda se perpetuam relações sexuais puramente baseadas na penetração, um ato que, por si só, tende a dar prazer ao homem. A maioria das mulheres tem orgasmo apenas com recurso à estimulação do clitóris e pensa que isso é algo anormal, porque pensa que deveria chegar ao orgasmo apenas com penetração. Por vezes tenho mulheres em gabinete que me dizem “eu não consigo um orgasmo de penetração”. E eu pergunto o que é um orgasmo de penetração! Orgasmo é orgasmo, independentemente da forma que lá chegarem, nem que seja através de estimulação nas orelhas. O importante é a mulher conhecer os pontos em que tem prazer e saber comunicar com o parceiro/parceira sobre isso.

Ainda há muitas mulheres que não sabem sequer localizar o clitóris, que nunca observaram a sua própria vulva. Existem mulheres que nunca tiveram um orgasmo ou nunca sentiram prazer porque nunca se tocaram, não sabem que pontos gostam de ser estimulados e continuam à espera de sentir prazer unicamente com a penetração. Há também a questão da ausência de desejo, cuja causa precisa de ser investigada. É comum que mulheres tenham relações sexuais apenas por “necessidade” do parceiro, sem perceber que, se não houver desejo e excitação genuínos, o corpo não se prepara adequadamente. Isso não só resulta numa relação sexual insatisfatória, como, muito provavelmente, dolorosa.

A investigação sugere que mulheres lésbicas reportam mais prazer sexual do que as heterossexuais. Isso não acontece por serem “diferentes”, mas sim porque, na maioria das vezes, são mulheres que exploram e valorizam mais o prazer clitoriano e outras formas de intimidade para além da penetração. A penetração continua a ser o padrão nos conteúdos eróticos, que são maioritariamente dirigidos ao público masculino sob a premissa de que os homens têm mais desejo sexual.

Eu discordo profundamente dessa ideia. O verdadeiro problema reside nos tabus e nas frases limitantes que, infelizmente, dizemos às nossas crianças: “não toques aí que é feio”, “as meninas não põem a mão aí”, “olha que isso é porco”, “fecha as pernas”. Estas crianças crescem e tornam-se mulheres com vergonha, cheias de medos, a achar que não se devem tocar ou explorar. 

O autoconhecimento corporal e da anatomia do pavimento pélvico e clitóris é, por isso, fundamental para a saúde sexual e o bem-estar da mulher. Ajuda a mulher a perceber que o seu prazer é legítimo e diverso, e que o orgasmo clitoriano é a via mais comum e perfeitamente normal para muitas; conhecer o próprio corpo e o que lhe dá prazer permite à mulher comunicar de forma clara e assertiva com o/a seu/sua parcerio/a, melhorando a intimidade e a satisfação mútua; entender as sensações e os limites do próprio corpo pode prevenir relações sexuais dolorosas, que muitas vezes resultam da falta de excitação e relaxamento adequados. Libertar-se de tabus e medos em relação ao corpo e à sexualidade promove uma maior autoconfiança e bem-estar geral. 

A mulher precisa de se conhecer, de saber como o seu corpo funciona, de se permitir sentir prazer sozinha, de saber o que gosta e não gosta. Só assim saberá aproveitar plenamente o momento com outra pessoa e ter a qualidade de vida sexual que merece.

Que conselhos práticos daria para que as mulheres cuidem do seu pavimento pélvico diariamente, evitando erros comuns e promovendo a saúde ao longo da vida?

Diria para ouvirem o corpo, respeitarem o que ouvem e se cuidarem mais. Não adiem idas à casa de banho nem vão só porque vão sair de casa, respeitem os sinais da sua bexiga e intestino. Sentem-se sempre nas sanitas (podem colocar papel no tampo ou desinfetante), esqueçam o mito de que sentar-se na sanita aumenta o risco de infeções urinárias, pelo contrário, levantar-se ou ficar de cócoras no ar impede o relaxamento adequado do pavimento pélvico, dificultando o esvaziamento completo da bexiga e do intestino. Bebam água e alimentem-se bem. Evitem o uso de pensos diários de forma contínua nem se lavem excessivamente com produtos, principalmente os não específicos para esta área, pois aumenta o risco de infeções. Não usem produtos para alterar o cheiro da vulva com frequência, vulva cheira a vulva. Evitem andar sempre de roupa justa. Procurem ajuda profissional se tiverem sintomas: Este é talvez o conselho mais importante. Se sentirem qualquer desconforto, dor, perda de urina ou fezes, sensação de peso na pélvis, ou qualquer alteração na função sexual, procurem um fisioterapeuta pélvico. Lembrem-se: “frequente não é normal!” Muitos problemas podem ser prevenidos ou tratados com sucesso se abordados precocemente, evitando que se tornem crónicos e impactem a qualidade de vida.

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