“Em cirurgia refrativa, planear bem é tão importante como operar bem”

E se o maior erro fosse só ir ao oftalmologista quando já vemos mal? A pergunta parece simples, mas atravessa quase toda a saúde ocular. Muitas doenças dos olhos desenvolvem-se de forma silenciosa, outras começam com sinais aparentemente banais, e há desconfortos que se normalizam até se tornarem parte do dia a dia. Renato Barbosa, oftalmologista, defende uma abordagem assente na precisão, na prevenção e na comunicação clara com o doente. Nesta entrevista, fala-nos de uma especialidade onde a tecnologia permite diagnósticos cada vez mais precoces e tratamentos cada vez mais personalizados, mas onde continua a ser essencial respeitar os limites de cada caso. Dos ecrãs ao olho seco, das lentes de contacto ao queratocone à cirurgia refrativa às lentes intraoculares, passando pela cirurgia de catarata, há uma mensagem comum: em Oftalmologia, esperar demasiado pode transformar um problema tratável numa perda difícil de recuperar.

A Oftalmologia é uma área de microprecisão. O que é que o apaixonou nesta especialidade?

Sempre fui uma pessoa muito ligada à ciência, à tecnologia e a tudo o que envolve precisão. Curiosamente, estive até à última hora dividido entre seguir Medicina ou tornar-me piloto de aviação. Acabei por escolher Medicina e hoje sinto que foi uma excelente decisão.

Dentro da Medicina, a Oftalmologia sempre me atraiu muito. Gosto de pensar que tem até algumas semelhanças com a aviação, é uma área altamente tecnológica, em constante inovação, mas que exige também enorme delicadeza e rigor. A cirurgia oftalmológica é muito precisa, feita com instrumentos sofisticados, e obriga-nos a uma concentração milimétrica.

Ao mesmo tempo, embora o olho seja uma estrutura pequena, a Oftalmologia é uma especialidade muito vasta. Relaciona-se com várias áreas da Medicina, nomeadamente com doenças inflamatórias, patologias sistémicas e alterações que podem ter impacto em todo o organismo. Esse cruzamento interessa-me muito.

Também me identifico com o lado pragmático da especialidade. Na maioria das vezes, conseguimos identificar o problema, agir de forma dirigida e melhorar de forma muito concreta a qualidade de vida do doente. E isso é extremamente gratificante. A visão é um dos sentidos mais determinantes na nossa relação com o mundo. Perder visão é uma das situações que as pessoas mais temem, porque quase tudo aquilo que fazemos depende dela.

Por isso, acho que a Oftalmologia reúne várias dimensões que me apaixonam: tecnologia, precisão, ciência, impacto direto na vida das pessoas e uma relação muito próxima com os doentes. No fundo, o mais importante é isso, ajudar cada pessoa a ver melhor, a viver melhor e a preservar a sua qualidade de vida.

Para além da prática clínica, está também ligado a contextos científicos e académicos. Essa ligação à atualização e à discussão de casos muda a forma como olha para o doente no consultório?

Sem dúvida. E em Oftalmologia isso é particularmente importante, porque estamos numa área em permanente desenvolvimento científico e tecnológico.

Hoje temos ferramentas de diagnóstico muito avançadas, muitas delas relativamente recentes, que nos permitem detetar alterações numa fase cada vez mais precoce. Em alguns casos, conseguimos identificar problemas antes de surgirem sintomas ou antes de haver uma perda real de qualidade de vida. Isso muda completamente a forma como acompanhamos os doentes.

A investigação científica, os congressos, a formação contínua e a discussão de casos obrigam-nos a manter uma atitude muito ativa. Não podemos ficar presos ao que aprendemos há anos, porque a Medicina evolui rapidamente e a Oftalmologia talvez seja uma das especialidades onde essa evolução é mais visível.

Essa atualização permite-nos oferecer melhores cuidados, tratamentos mais adequados e abordagens mais precoces. No consultório, isso traduz-se numa visão mais completa da pessoa. Não olhamos apenas para a queixa imediata; tentamos perceber o risco, a evolução possível, os sinais iniciais e a melhor forma de prevenir complicações futuras.

Quais são hoje os sinais de alerta que mais vê serem ignorados pelos doentes e que nunca deveriam ser desvalorizados?

Qualquer evolução científica e tecnológica traz benefícios, mas também novos desafios. Os ecrãs são um bom exemplo disso. Não tenho dúvidas de que a tecnologia melhorou muito a nossa vida, mas temos de aprender a usá-la de forma equilibrada e a minimizar os seus efeitos negativos.

Atualmente, uma das queixas mais frequentes em consulta é o chamado síndrome do olho seco, muitas vezes associado ao uso prolongado de ecrãs. Isto é ainda mais evidente em ambientes com ar condicionado, em espaços fechados ou em contextos de trabalho onde a pessoa passa muitas horas ao computador.

Os sintomas podem ser subtis: sensação de cansaço ocular ao fim de algumas horas, ardor, desconforto, visão turva, necessidade de pestanejar mais ou sensação de corpo estranho no olho. Curiosamente, em alguns casos, o olho seco pode até provocar lacrimejo excessivo. Muitas pessoas estranham isto, porque pensam: “Se o olho chora, como é que pode estar seco?” Mas acontece. O olho, por estar irritado e seco, produz uma lágrima reflexa, que não tem a qualidade necessária para proteger a superfície ocular e evapora mais depressa.

Por isso, o olho seco é mais complexo do que parece e, muitas vezes, é desvalorizado. As medidas de base são simples, mas importantes: fazer pausas regulares, ajustar a posição dos ecrãs, evitar que estejam demasiado altos, controlar o ar condicionado, melhorar a humidade do ambiente e usar lágrimas artificiais quando indicado.

No caso das pessoas que usam lentes de contacto, estes cuidados tornam-se ainda mais importantes. A teoria é simples, mas no dia a dia, com a correria, muitas pessoas acabam por não cumprir. Ainda assim, são pequenos gestos que fazem uma diferença significativa no conforto ocular e na qualidade de visão.

Até que ponto problemas como olho seco, inflamação ou intolerância às lentes de contacto podem afetar a qualidade de vida?

Podem afetar de forma muito significativa. São problemas que, muitas vezes, acabam por ser desvalorizados, precisamente porque os sintomas podem ser subjetivos. A pessoa sente desconforto, cansaço, ardor ou sensação de corpo estranho, mas, vistos de fora, esses sinais nem sempre parecem tão evidentes. Ainda assim, têm um impacto real no dia a dia.

As lentes de contacto são uma excelente ferramenta. Quando bem utilizadas, são seguras e proporcionam enorme liberdade. Mas, como tudo, não têm apenas vantagens. O manuseamento correto é fundamental, sobretudo no caso das lentes mensais, que exigem colocação, remoção e cuidados de higiene diários. Também é importante respeitar um número máximo de horas de utilização por dia, que deve ser ajustado às necessidades de cada pessoa, mas que idealmente não deverá ultrapassar as oito horas.

Na prática, nem sempre é fácil cumprir esta regra. Por isso, costumo sugerir um compromisso simples: ao chegar a casa, retirar as lentes e passar a usar óculos. Para isso, é essencial que a pessoa tenha sempre óculos atualizados, com a graduação correta. Muitas vezes, sobretudo os mais jovens, vão atualizando as lentes de contacto, mas deixam os óculos para trás. Depois, quando precisam de tirar as lentes, não têm uma alternativa funcional.

A utilização sustentável das lentes é muito importante. O objetivo não é apenas que a pessoa esteja confortável hoje, mas que possa continuar a usar lentes durante muitos anos, sem desenvolver intolerância, olho seco ou desconforto persistente.

Quando há abuso no uso das lentes, o olho acaba por dar sinais. Em consulta, conseguimos muitas vezes perceber, apenas pela observação da córnea e da superfície ocular, se a pessoa está a usar lentes durante demasiado tempo. A lente de contacto cria uma barreira entre a córnea e o ar ambiente, o que pode
interferir com a oxigenação e o equilíbrio da superfície ocular. Se for bem usada e se a lente tiver boa qualidade, esse efeito é mínimo. Mas, quando há uso excessivo, a córnea pode começar a revelar sinais de sofrimento.

A médio prazo, essa menor oxigenação pode comprometer o equilíbrio da superfície ocular, aumentar as queixas de olho seco, provocar sensação de corpo estranho, desconforto e maior sensibilidade. Mais importante ainda, pode aumentar o risco de infeções da córnea. E uma infeção corneana é algo que devemos sempre evitar, porque, mesmo quando é bem tratada, pode deixar cicatrizes. Uma cicatriz na córnea é como ter uma pequena marca numa lente, pode interferir com a qualidade da visão no futuro.

Por isso, há sinais de alarme que nunca devem ser ignorados: dor ou sensibilidade intensa à luz, olho vermelho associado ao uso de lentes de contacto ou diminuição da visão. Nestes casos, não estamos perante um simples desconforto. São sinais que justificam uma avaliação oftalmológica rápida.

Tem dedicado especial atenção ao queratocone. O que continua a falhar no reconhecimento precoce desta patologia e que sinais nunca devem ser ignorados?

O queratocone tem uma particularidade muito importante: numa fase inicial, pode não dar sintomas. E isso é fundamental compreender.

De forma simples, o queratocone é uma deformação progressiva da córnea. A córnea é a estrutura transparente que temos na parte mais anterior do olho, à frente da íris, que é a parte colorida. Podemos imaginá-la como a lente principal de uma máquina fotográfica. Quando essa lente perde a sua forma regular, a qualidade da imagem também se altera.

No queratocone, a córnea começa a deformar-se e a perder a curvatura normal. O problema é que, no início, essa alteração pode passar despercebida ao doente. A pessoa pode já ter um queratocone em desenvolvimento sem sentir qualquer alteração relevante na visão.

Hoje, felizmente, temos exames capazes de detetar essas alterações numa fase muito precoce, antes de surgirem queixas. Isto é especialmente importante em pessoas com história familiar de queratocone, porque há uma maior probabilidade de a doença estar presente.

O grande avanço é que atualmente conseguimos atuar mais cedo e, em muitos casos, travar a progressão da doença antes de ela provocar uma perda visual significativa. Isto é completamente diferente do que acontecia há algumas décadas, quando o queratocone era frequentemente diagnosticado apenas numa fase mais avançada, já com sintomas evidentes e alterações difíceis de reverter.

Os primeiros sinais a que devemos estar atentos são o aparecimento de astigmatismo que não existia, o aumento rápido do astigmatismo, o surgimento de miopia ou uma perda progressiva da qualidade de visão. A pessoa pode começar a sentir que vê pior, que a graduação muda com frequência ou que há uma diferença grande entre os dois olhos.

O queratocone é uma doença bilateral, ou seja, afeta os dois olhos, mas pode ser muito assimétrico. Isto significa que um olho pode estar numa fase muito inicial e quase sem sintomas, enquanto o outro já apresenta alterações mais evidentes. Por isso, uma diferença súbita ou progressiva na visão entre os dois olhos nunca deve ser ignorada. Nesses casos, a avaliação oftalmológica e os exames específicos da córnea são fundamentais.

Muitos pacientes chegam à consulta a perguntar se finalmente podem deixar os óculos. Na cirurgia refrativa, como LASIK ou PRK, que critérios clínicos pesam realmente na decisão?

A cirurgia refrativa pode ser uma excelente solução em candidatos bem selecionados. Mas essa seleção é precisamente a parte mais importante. Quando avaliamos uma cirurgia refrativa, avaliamos a presença de contraindicações absolutas e relativas. As contraindicações absolutas são situações que impedem a cirurgia, independentemente da vontade do doente. Não se trata apenas de pesar vantagens e desvantagens; há casos em que simplesmente não é seguro avançar.

Um dos aspetos mais importantes é a anatomia da córnea. Estes lasers atuam modificando a curvatura da córnea e removendo uma pequena quantidade de tecido. Na prática, isto significa que, na maioria dos casos, a córnea fica um pouco mais fina. Se a córnea já for naturalmente fina, ou se tiver caraterísticas que a tornem menos resistente, não podemos realizar a cirurgia com segurança.

Quando uma córnea fica demasiado fina ou perde resistência estrutural, pode começar a deformar-se. É aquilo a que chamamos ectasia pós-cirurgia refrativa, uma alteração semelhante, em alguns aspetos, ao queratocone. Por isso, avaliamos cuidadosamente a espessura, a curvatura e a regularidade da córnea antes de qualquer decisão.

Também é necessário excluir doenças oculares prévias importantes, como inflamações intraoculares, infeções graves anteriores, patologias genéticas ou outras condições que possam aumentar o risco cirúrgico.

Depois, há outro aspeto essencial: o perfil da pessoa. A cirurgia refrativa não deve ser decidida apenas com base na graduação. É fundamental conversar com o doente, perceber o seu estilo de vida, a sua idade, a sua profissão, as suas expectativas e explicar muito bem o que a cirurgia pode, e não pode, oferecer.

Um exemplo clássico é o da miopia ligeira. Uma pessoa míope está habituada a ver muito bem ao perto e pior ao longe. Se corrigirmos essa miopia com laser aos 20 ou 30 anos, essa pessoa passará a ver melhor ao longe. Mas, a partir dos 45 ou 50 anos, como acontece naturalmente com a maioria das pessoas, começará a ter dificuldade na visão ao perto devido à presbiopia. Em alguns casos, uma miopia ligeira pode ser útil, porque permite preservar alguma facilidade na visão ao perto durante mais tempo.

É por isso que, a partir dos 40 anos, a decisão de avançar para uma cirurgia laser tem de ser ainda mais ponderada. O tempo útil da cirurgia, as necessidades visuais e a futura dependência de óculos para perto têm de ser explicados de forma muito clara.

No fundo, a cirurgia refrativa exige exames rigorosos, mas também exige uma excelente comunicação. A gestão de expectativas é tão importante como a técnica cirúrgica.

Hoje já falamos em lentes intraoculares capazes de corrigir presbiopia, astigmatismo e outras limitações visuais. Estamos realmente mais perto de um futuro com menor dependência dos óculos depois dos 50 anos, ou ainda é preciso moderar expectativas?

Estamos, sem dúvida, mais perto de oferecer uma maior independência dos óculos. Mas a palavra-chave é precisamente essa, independência. Não podemos prometer que uma pessoa nunca mais vai precisar de óculos em circunstância alguma.

Nas lentes intraoculares, podemos distinguir duas grandes situações. Em pessoas mais jovens, existe a possibilidade de implantar uma lente dentro do olho sem retirar a lente natural, ou seja, sem remover o cristalino. São as chamadas lentes fáquicas. Funcionam como uma alternativa ao laser, sobretudo em pessoas com graduações mais elevadas, em que a cirurgia laser não seria suficiente ou segura.

De forma simplificada, para graduações mais baixas, o laser pode ser uma boa opção. Para graduações mais altas, em pessoas jovens e com cristalino saudável, as lentes fáquicas podem ser uma alternativa muito interessante.

Nas pessoas mais velhas, a abordagem é diferente. Nestes casos, a lente intraocular substitui o cristalino, que é a lente natural do olho. É, no fundo, o mesmo princípio da cirurgia de catarata. Podemos fazê-lo quando já existe catarata, removendo o cristalino envelhecido e substituindo-o por uma lente artificial, ou, em alguns casos, por motivos refrativos, mesmo antes de haver uma catarata significativa.

É neste contexto que entram as chamadas lentes de tecnologia avançada, que incluem lentes com tecnologias óticas capazes de corrigir não só a visão ao longe, mas também a visão intermédia e ao perto. Estas lentes permitem, em muitos casos, uma grande independência dos óculos no dia a dia.

Mas é essencial explicar bem o que isto significa. A maioria dos doentes poderá conseguir viver grande parte do tempo sem óculos, tanto para longe como para perto. No entanto, pode haver situações em que uma pequena correção continue a ser necessária, por exemplo para letras muito pequenas, leitura prolongada ou condições de pouca luminosidade.

Além disso, estas lentes também implicam compromissos. As lentes multifocais, por exemplo, podem estar associadas a fenómenos como halos ou encandeamento à volta das luzes, sobretudo na condução noturna. Hoje, esses efeitos são cada vez menores, porque a tecnologia evoluiu muito, mas continuam a existir em alguns casos.

Por isso, a escolha da lente deve ser altamente personalizada. Um motorista profissional que conduza muitas horas à noite pode não ser o candidato ideal para determinado tipo de lente multifocal. Já uma pessoa que conduza pouco à noite, trabalhe sobretudo durante o dia e valorize muito a independência dos óculos poderá adaptar-se muito bem.

Temos hoje uma enorme variedade de lentes e soluções cirúrgicas. O nosso trabalho não é apenas operar; é escolher a melhor ferramenta para cada pessoa. Isso implica avaliar a anatomia do olho, a graduação, a idade, a profissão, os hábitos diários, a personalidade e as expectativas.

A tecnologia permite-nos fazer muito. Mas a boa medicina continua a depender de uma conversa honesta, de um planeamento rigoroso e de uma decisão verdadeiramente personalizada.

A cirurgia de catarata passou de uma intervenção complexa para um procedimento rápido e altamente tecnológico. Qual foi, para si, o maior salto qualitativo nesta área nos últimos anos?

Antes de mais, acho importante sublinhar que a cirurgia de catarata é uma cirurgia altamente minuciosa e delicada. Isto não significa que não seja segura, pelo contrário, hoje é uma cirurgia muito segura, mas não deve ser banalizada.

Para o doente, é um procedimento relativamente rápido, sem dor e, na maioria dos casos, muito confortável. Mas, do ponto de vista técnico, continua a ser uma cirurgia que exige enorme precisão, experiência e respeito.

Em Portugal, temos uma excelente formação cirúrgica nesta área, com uma aprendizagem progressiva e acompanhada que permite desenvolver uma preparação técnica muito sólida. Talvez por ser uma cirurgia tão frequente e com taxas de sucesso tão elevadas, exista hoje uma tendência para a banalizar. E isso é um erro. Corre quase sempre bem, mas, como qualquer cirurgia, pode ter complicações e, no caso da catarata, essas complicações podem ser importantes.

Quanto ao maior salto qualitativo, destacaria dois aspetos: a evolução para técnicas cada vez menos invasivas e o desenvolvimento das lentes intraoculares.

Hoje conseguimos realizar a cirurgia através de incisões muito pequenas, habitualmente de cerca de 2,2 milímetros. Estamos a falar de verdadeira microcirurgia. Essa abordagem minimamente invasiva permite maior conforto para o doente, melhor equilíbrio durante a cirurgia e uma recuperação mais rápida.

Depois, há a evolução das lentes. Conseguimos introduzir uma lente dentro do olho através dessa incisão mínima. A lente entra enrolada e depois abre-se já dentro do olho, sendo colocada no local adequado. Como a incisão é tão pequena nem sequer é necessário dar pontos.

É natural que, no pós-operatório, possa existir algum desconforto ou sensação de corpo estranho, mas não é expectável que haja dor significativa. Essa é uma das grandes conquistas da cirurgia moderna da catarata: continuar a ser uma intervenção extremamente delicada, mas cada vez menos agressiva para o doente.

Se tivesse de deixar uma mensagem final a quem vai adiando a ida ao oftalmologista, qual diria que é o maior erro que as pessoas cometem quando esperam demasiado para cuidar da visão?

Acho que já fomos tocando em vários pontos fundamentais ao longo da nossa conversa, mas a mensagem principal é esta: em Oftalmologia, muitas doenças são mais facilmente tratadas quando são detetadas numa fase precoce. E isso faz diferença não só no resultado final, mas também no tempo e na complexidade do tratamento.

Perante um sinal de alarme, é preferível procurar ajuda mais cedo do que esperar. Por exemplo, uma pessoa que usa lentes de contacto e começa a sentir desconforto, maior sensibilidade à luz ou uma alteração que nunca tinha sentido antes, não deve esperar dois ou três dias para ver se passa. Em Oftalmologia, muitas vezes, esse tempo pode fazer diferença.

O olho é uma estrutura extremamente nobre e delicada. Precisa de transparência para funcionar bem, quase como uma máquina fotográfica. Algumas doenças da córnea, inflamações como as uveítes, problemas da retina ou infeções podem comprometer essa transparência e, em certos casos, causar perda de visão irreversível. Por isso, na dúvida, é preferível pecar por excesso.

Também é importante que as pessoas percebam que uma alteração da visão não significa sempre que a graduação dos óculos mudou. Muitas vezes, sim, pode tratar-se apenas de uma alteração refrativa. Mas, sobretudo quando a perda de visão é rápida, súbita ou diferente do habitual, é essencial excluir a presença de uma doença ocular.

Há problemas que, se forem tratados no momento certo, podem ser controlados e não deixar sequelas relevantes. Mas, se forem ignorados, podem tornar-se muito mais difíceis de tratar e, em alguns casos, deixar danos irreversíveis.

Em relação aos exames de rotina, depende sempre do caso. Uma pessoa jovem, saudável, sem patologia ocular conhecida, poderá fazer uma avaliação oftalmológica de dois em dois anos. Já alguém que usa óculos, tem miopia, antecedentes familiares ou algum problema ocular pode precisar de vigilância mais regular.

Com o avançar da idade, especialmente quando começam as dificuldades na visão ao perto ou surgem sinais de catarata, uma avaliação anual pode fazer sentido. Depois há situações específicas que exigem outro tipo de acompanhamento. Um queratocone detetado numa criança ou jovem, por exemplo, pode obrigar a consultas de dois em dois ou de três em três meses para perceber se está a evoluir. Já em infeções da córnea, como úlceras, pode ser necessário observar o doente de poucos em poucos dias.

Portanto, não existe uma regra igual para todos. Mas existe uma ideia essencial: a visão não deve ser cuidada apenas quando já está muito comprometida. Muitas vezes, a melhor forma de preservar a visão é agir antes de a perda se tornar evidente.

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