“A área do pé e tornozelo é, provavelmente, uma das subespecialidades da Ortopedia onde houve mais inovação na última década”

Quase ninguém pensa nos pés, até ao dia em que eles se fazem notar. Um joanete que de repente dita o tipo de calçado a utilizar, uma entorse que nunca mais melhora, um tornozelo que falha na corrida, uma dor no antepé que só surge ao fim do dia. O pé é o nosso chão portátil, aguenta o impacto, distribui cargas, corrige desequilíbrios, e sustenta o nosso dia a dia. Quando a biomecânica falha, o resto do corpo sofre consequências, do joelho à anca, da coluna, ao modo como caminhamos. Entre uma população que quer envelhecer com independência e uma geração de atletas amadores que treina mais e recupera menos, cresce a procura por soluções mais precisas e menos invasivas. Segundo Francisco Xará Leite, ortopedista e traumatologista, especialista em pé e tornozelo, “a tecnologia trouxe técnicas como a artroscopia e a cirurgia percutânea, mas a diferença real está na indicação, no planeamento e num pós-operatório bem orientado, com reabilitação, para recuperar função, liberdade e autonomia.”

Em que momento percebeu que é no “caminhar” que se decide grande parte da autonomia de uma pessoa?

A minha entrada em Ortopedia foi muito gradual, não foi um “chamamento” imediato. Mas, ao longo de mais de dez anos na especialidade, fui-me aproximando cada vez mais do pé e tornozelo porque é, talvez, a área onde a função e a biomecânica têm um peso mais evidente. No fundo, é no pé que começa tudo, é a nossa base de apoio, o primeiro contacto com o chão, o sítio onde se distribuem as cargas que depois sobem para o joelho, a anca e a coluna.

E há uma ideia que me marcou cedo, caminhar não é só deslocação, é autonomia. A forma como apoiamos, a pressão que fazemos em cada zona do pé, a estabilidade, a mobilidade do tornozelo, a capacidade de absorver impacto e de “empurrar” o corpo para a frente, tudo isso influencia a vida real, desde o subir escadas, trabalhar, fazer desporto, viajar e envelhecer com independência. Quando o caminhar falha, não falha apenas o pé, falha uma parte muito concreta da liberdade de uma pessoa.

No seu Instagram, a palavra “percutânea” aparece como promessa de menor agressão e recuperação mais rápida. O que é que muda, na prática, para o doente e onde é que a percutânea não substitui a cirurgia clássica?

A cirurgia percutânea (ou minimamente invasiva) no pé e tornozelo é uma evolução muito relevante dos últimos anos. A diferença, na prática, está sobretudo em como chegamos ao osso e às estruturas que queremos corrigir, em vez de incisões maiores e dissecção ampla, trabalhamos com microincisões de 1 a 3 milímetros, que na maioria das vezes nem precisam de pontos, e com instrumentação específica, guiados por imagem em tempo real (fluoroscopia/raio-X) para garantir precisão nas correções.

Para o doente, isto tende a traduzir-se em menor agressão dos tecidos moles (pele, cápsulas, tendões), menos edema e, muitas vezes, uma recuperação funcional mais precoce: mobiliza-se mais cedo, reduz-se a rigidez, e o regresso progressivo à carga e à reabilitação pode ser mais rápido, sempre com critérios e segurança, caso a caso. Dito isto, não é “cirurgia fácil”: tem curva de aprendizagem, exige experiência e uma seleção rigorosa do doente e da patologia.

E há situações em que a percutânea não substitui a cirurgia aberta. Quando precisamos de exposição direta para reconstruções complexas, deformidades muito severas, algumas fraturas cominutivas, revisões difíceis, infeção, necessidade de enxertos, ou procedimentos em que a visualização e a fixação exigem acesso amplo, a cirurgia clássica continua a ser a melhor opção. A “arte” está precisamente em escolher a técnica certa para o problema certo, porque o objetivo não é ter a incisão mais pequena, é ter o melhor resultado funcional.

Quais são os sinais clínicos que, para si, separam um joanete “a vigiar” de um joanete “a tratar”, e como é que gere expectativas quando a motivação do doente é mais estética do que funcional? 

O joanete é, de longe, uma das patologias mais frequentes em consulta e obriga-nos sempre a equilibrar três dimensões: alinhamento, função e estética. Dito isto, a estética não pode ser o motor principal para operar. Se o doente não tem dor, não tem limitação e a vida não está condicionada e o objetivo é apenas “endireitar o pé”, o risco de frustração é grande. A cirurgia do joanete não é um “procedimento estético”, é uma correção biomecânica, que demora sempre semanas até recuperação completa e expectativas que precisam de ser muito bem alinhadas.

Para mim, um joanete é “para vigiar” quando é sobretudo uma deformidade estável, com desconforto pontual, controlável com medidas simples: calçado de biqueira larga, adaptação de hábitos, almofadas/proteções, palmilhas quando fazem sentido, e controlo de sobrecargas.

Passa a ser “para tratar” quando há impacto real no dia a dia: dor persistente na eminência medial (muitas vezes por bursite/atrito), dificuldade em calçar, limitação em estar de pé, perda de tolerância à marcha, ou quando começam a surgir efeitos em cadeia, como calosidades por transferência de carga, metatarsalgias, deformidades dos dedos (como dedo em martelo/“cruzamento” do segundo dedo), inflamações repetidas e, em alguns casos, sinais de progressão da deformidade. Nessa fase, se as medidas conservadoras deixam de controlar os sintomas, a cirurgia passa a ser uma hipótese séria.

E é importante dizer outra coisa, operar mais cedo não é “por vaidade”; por vezes significa corrigir uma deformidade menos rígida, com potencial de reabilitação mais simples. Mas a indicação continua a ser funcional: dor e limitação, não apenas a fotografia do pé.

Que perguntas e testes simples, logo na primeira avaliação, lhe dão mais informação sobre a origem do problema: marcha, mobilidade do tornozelo, alinhamento do joelho, coluna, carga diária ou tipo de calçado? 

A avaliação do pé tem de ser multifatorial. O sintoma está no pé, mas muitas vezes a causa está na forma como o corpo carrega e compensa. Por isso, começo sempre por uma história clínica muito dirigida: quando começou, o que agrava, quanto tempo aguenta de pé, que tipo de trabalho faz, que atividade física pratica, mudanças recentes de treino, tipo de calçado, lesões prévias e, claro, fatores médicos que mudam o “terreno”, como diabetes, doença reumatológica, gota/ácido úrico, ou patologia vascular/neurológica.

Depois, há coisas que para mim são inegociáveis, como ver o doente a andar e olhar para o calçado. A marcha diz-nos muito, o padrão de apoio, pronação/supinação, dor na fase de impulso, compensações. E o sapato “conta a história” do pé: desgaste, zonas de pressão, deformações do material, e as marcas que ficam na pele.

No exame físico, é essencial observar e palpar, ver calosidades (porque revelam transferência de carga), edema, pontos de dor, mobilidade das articulações, e testar aquilo que muitas vezes está por trás de várias queixas: a mobilidade do tornozelo e o eventual encurtamento do complexo gémeo/Aquiliano, que altera o padrão de marcha e aumenta a sobrecarga no antepé. Avalio também a mobilidade do hálux (a articulação do “dedo grande”), o alinhamento do retropé e do arco plantar, e a estabilidade em apoio unipodal.

E, sempre que necessário, complementamos com imagiologia adequada. No pé, as radiografias com carga são frequentemente determinantes, porque mostram a deformidade “a funcionar”, não apenas deitado. Ferramentas como podoscópio ou estudos de pressão plantar podem ajudar em casos selecionados, mas a base continua a ser a história, a marcha observada e o exame clínico completo.

Coordena uma unidade de pé diabético. O que é que mais o preocupa hoje: o atraso no diagnóstico, a literacia, ou a falta de circuitos rápidos entre medicina, enfermagem, podologia e cirurgia? 

Tenho o privilégio de trabalhar numa unidade com uma tradição muito sólida e uma integração rara, uma equipa verdadeiramente multidisciplinar, com rotinas bem estabelecidas e experiência acumulada ao longo de décadas. Isso faz diferença, porque no pé diabético o tempo não é um detalhe, é prognóstico.

Dito isto, o que continua a preocupar mais, e que vejo repetidamente, mesmo em contextos bem organizados, é a normalização do perigo. A diabetes, sobretudo quando existe neuropatia, retira o “alarme” mais básico do corpo, a dor. E quando não há dor, uma bolha, uma ferida na planta do pé, uma pequena fissura ou um ponto de pressão podem passar despercebidos durante semanas. Muitas úlceras começam assim, não com um grande trauma, mas com atrito do calçado, pressão repetida, uma unha mal cortada, uma pele fragilizada. E quanto mais tempo evoluem, mais difícil e demorado é reverter e maior o risco de infeção profunda e osteomielite.

Por isso, o ponto crítico é simples e exigente: vigilância diária e avaliação rápida. O doente precisa de saber que qualquer lesão, alteração de cor, inchaço, calor local, secreção, mau cheiro, ou ferida que não melhora deve ser observada em 24–48 horas. Há situações que evoluem depressa e podem colocar o membro em risco. E, além da ferida, há sinais que não podem ser ignorados, como um pé “quente e inchado” sem dor significativa, que pode ser o início de uma situação grave e precisa de ser avaliada.

O sistema tem de responder com circuitos rápidos e critérios claros de triagem, mas sem literacia e sem este “sentido de urgência”, o doente chega-nos tarde. No pé diabético, a melhor cirurgia é muitas vezes a que não chega a ser necessária, porque a lesão foi apanhada no início.

Entre lesões agudas e degenerativas, quais são os erros mais frequentes que vê em atletas amadores? 

A tentação mais comum, e a mais cara a médio prazo, é encarar a reabilitação como um “intervalo chato” que deve ser encurtado ao máximo. Nos níveis mais altos, há equipas e protocolos; no desporto amador, muitas vezes há vontade, disciplina e pouca estrutura. E é aí que vemos o ciclo clássico: lesão, pausa curta, regresso apressado e recidiva.

Há três erros que se repetem muito. O primeiro é treinar com dor como se fosse normal, confunde-se desconforto de treino com sinal de lesão. O segundo é a gestão de carga, aumentos bruscos de volume, intensidade ou mudanças de superfície sem adaptação. O terceiro é negligenciar a parte “invisível” da performance, a estabilidade, o equilíbrio, o controlo propriocetivo e o controlo neuromuscular. Toda a gente treina força e velocidade; pouca gente treina, de forma consistente, aquilo que protege as articulações quando o corpo está cansado e é precisamente aí que muitas entorses e sobrecargas acontecem.

O que eu gostava que os treinadores soubessem é que reabilitação não é travão, é performance. Um regresso bem feito não é “quando já não dói”; é quando há critérios funcionais: mobilidade recuperada, força simétrica, estabilidade e controlo em tarefas específicas, e uma progressão planeada. O calçado, claro, importa, mas não compensa o treino mal doseado nem a reabilitação incompleta. Prevenir recidivas é, muitas vezes, fazer bem o básico: técnica, progressão, descanso, e integrar exercícios de controlo e equilíbrio como parte do treino, não como castigo depois da lesão.

A artroscopia é, por definição, menos invasiva, mas não é sinónimo de banalidade. Que patologias do tornozelo beneficiam mais desta abordagem e quais são os limites que o público raramente percebe? 

A artroscopia foi, de certa forma, a primeira grande revolução do “minimamente invasivo” nas articulações, permite-nos entrar no tornozelo com uma câmara e instrumentação própria, ver a articulação por dentro e tratar patologia intra-articular sem as agressões de uma abertura ampla. Isso reduz o impacto nos tecidos moles e tende a facilitar a reabilitação, mas não elimina a complexidade do que lá está dentro.

No tornozelo, beneficia muito em situações como conflitos/impingements (anteriores ou posteriores), sinovites e inflamações persistentes, corpos livres, algumas situações de lesão da cartilagem e lesões osteocondrais do tálus, bem como alguns procedimentos associados a instabilidade ou conflitos por tecido cicatricial. Em muitos destes casos, a artroscopia permite tratar a causa com precisão e com menos rigidez pós-operatória do que as abordagens antigas.

O limite que o público raramente percebe é este: a recuperação não depende apenas do “tamanho da incisão”, depende do procedimento que foi feito dentro da articulação. Uma limpeza por conflito anterior não é a mesma coisa que tratar uma lesão da cartilagem com técnicas que implicam proteção de carga e reabilitação mais longa. E há casos em que a artroscopia não chega: deformidades marcadas, artrose avançada, desalinhamentos, instabilidades graves, ou situações em que é necessária reconstrução com exposição direta. Nesses casos, a cirurgia aberta, ou técnicas combinadas, continuam a ser a melhor solução.

E, por fim, minimamente invasivo não significa “sem riscos”, continua a ser cirurgia, com riscos próprios, e exige reabilitação bem orientada. A artroscopia é uma ferramenta extraordinária, quando usada na indicação certa.

Com o envelhecimento e com artroses mais prevalentes, cresce a procura de soluções que preservem função. Como decide entre reconstrução, artrodese e prótese do tornozelo e que critérios pesam mais? 

É verdade que vemos mais artrose, não só por envelhecimento da população, mas também porque há mais prática desportiva ao longo da vida e mais sobrevivência de sequelas de entorses e fraturas antigas e o tornozelo é um bom exemplo, muitas vezes com artrose pós-traumática.

No tornozelo, ao contrário do que acontece noutras articulações, temos duas soluções finais viáveis: artrodese e prótese (artroplastia). A artrodese consiste em fundir a articulação, eliminando a dor à custa da mobilidade do tornozelo; é uma solução robusta e previsível para muitos doentes. A prótese procura preservar movimento, o que pode melhorar a marcha e reduzir a sobrecarga noutros segmentos, mas exige critérios mais apertados e uma gestão muito realista do risco e da durabilidade.

A decisão começa por uma pergunta simples: o problema é “só” desgaste da articulação ou há um problema de mecânica e alinhamento que está a destruir o tornozelo? Em muitos casos, sobretudo quando existe deformidade em varo/valgo, instabilidade ligamentar, ou um padrão de carga muito assimétrico, há um papel crescente para cirurgias de realinhamento e reequilíbrio, por vezes antes de chegar a uma solução definitiva. Corrigir o eixo e estabilizar pode atrasar a progressão e, em alguns doentes, adiar ou até evitar uma artrodese/prótese.

Quando a artrose já é avançada e a dor começa a limitar de forma clara a vida do doente, a decisão passa a depender de um conjunto de critérios muito concretos. O nível de atividade e a exigência mecânica têm um peso enorme: em doentes mais jovens e muito ativos, a artrodese costuma ser uma solução mais previsível e duradoura, enquanto uma prótese pode sofrer desgaste mais cedo e acabar por exigir revisões. Por outro lado, a qualidade do osso e o estado dos tecidos também contam. Uma boa qualidade óssea, estado e qualidade da pele e dos tecidos, ausência de infeção e um tornozelo com estabilidade e alinhamento controláveis tornam a opção protésica mais favorável. O alinhamento e a estabilidade ligamentar são igualmente determinantes: deformidades marcadas e instabilidades importantes, muitas vezes, obrigam a correções adicionais e, em determinados perfis, fazem inclinar a balança para a artrodese. Finalmente, o perfil clínico global, peso, doenças metabólicas, controlo da diabetes, tabagismo e a capacidade de cumprir a reabilitação, influencia diretamente o risco de complicações e ajuda a definir qual a solução mais segura e adequada.

Em termos práticos, a artrodese é frequentemente a escolha para doentes com elevada exigência, deformidade grave, instabilidade importante ou condições que aumentam o risco de falência protésica. A prótese pode ser uma excelente opção em doentes selecionados, muitas vezes mais velhos e com menor impacto, quando o objetivo é manter movimento e melhorar o padrão de marcha, sempre com a consciência de que não é um tornozelo “novo”, é uma articulação reconstruída com limites.

Na cirurgia minimamente invasiva, a narrativa pública tende a ser “menos cortes, menos problemas”. Quais são as complicações que faz questão de explicar sem suavizar e como é que constrói uma decisão verdadeiramente informada com o doente? 

A cirurgia minimamente invasiva, incluindo técnicas percutâneas, reduz, de forma consistente, a agressão dos tecidos moles e, em muitos casos, melhora a tolerância pós-operatória e acelera fases iniciais da reabilitação. Mas há uma ideia que eu faço questão de desmontar, reduzir não é eliminar. O risco baixa, não desaparece.

As complicações que explico sempre, de forma direta, são três grandes grupos. Primeiro, rigidez e recuperação funcional incompleta: mesmo com incisões pequenas, estamos a mexer em ossos, tendões e articulações, e o corpo responde com inflamação e cicatrização. Segundo, o risco de não consolidação (quando há osteotomias/cortes ósseos e reposicionamento): o osso pode demorar mais a consolidar, ou, raramente, não consolidar. Terceiro, infeção e problemas de cicatrização, que são menos frequentes do que na cirurgia aberta, mas continuam a existir. E acrescento ainda, quando aplicável, riscos específicos: irritação nervosa, dor residual, necessidade de reintervenção, ou resultados aquém do esperado.

A decisão informada constrói-se com transparência e com um princípio simples: o doente tem de perceber o “pacote completo”, cirurgia + recuperação. Eu explico o que vamos corrigir, o que é realista esperar e o que não é. Por exemplo, uma deformidade instalada há anos não volta a ser um “pé de 20 anos”. O objetivo é melhorar dor, função e alinhamento dentro do que é possível biologicamente e isso inclui aceitar que há limites.

E há ainda um ponto decisivo, o pós-operatório depende muito do compromisso do doente, cumprir carga, usar imobilização quando indicado, fazer reabilitação, respeitar tempos biológicos. A melhor técnica falha se o doente achar que “minimamente invasivo” significa “sem regras”.

Depois de estágios internacionais e de prática em diferentes contextos, o que é que o entusiasma mais nos próximos anos: instrumentação percutânea, planeamento e imagem, protocolos de reabilitação mais personalizados, ou uma medicina do pé mais preventiva?

A área do pé e tornozelo é, provavelmente, uma das subespecialidades da Ortopedia onde vimos mais inovação na última década. Basta recuar alguns anos para perceber a mudança. Hoje existe uma diferenciação muito clara, novas técnicas, mais investigação, mais tecnologia, e, acima de tudo, uma forma diferente de pensar o percurso do doente, do diagnóstico à recuperação.

Se tivesse de escolher duas linhas que me entusiasmam particularmente, a primeira é o planeamento cirúrgico cada vez mais preciso e personalizado. A imagem, TAC, Ressonância Magnética (RM) e técnicas mais recentes, permite-nos compreender melhor a deformidade em três dimensões e planear com um detalhe que antes não era possível. E começam a ganhar espaço ferramentas como a modelação e impressão 3D, a partir dos exames do próprio doente, conseguimos criar modelos anatómicos que ajudam a antecipar dificuldades, simular passos críticos e escolher a estratégia mais adequada. Não substitui a experiência cirúrgica, mas melhora a preparação e pode aumentar a previsibilidade.

A segunda, e talvez a que mais impacto tem na vida real, é a evolução dos protocolos de reabilitação, cada vez mais individualizados e feitos em equipa com fisioterapeutas e enfermagem de reabilitação. Há uma tendência muito importante para deixar de usar protocolos “de prateleira” e passar a ajustar o ritmo de recuperação ao que o corpo de cada pessoa está a mostrar: a consolidação óssea, a resposta do tendão, o ganho de mobilidade, a recuperação de força e controlo neuromuscular. A tecnologia começa a ajudar aqui, ao permitir medir e monitorizar, de forma mais objetiva, a evolução e adaptar o plano quase em tempo real, nuns casos é preciso abrandar para proteger, noutros, é possível acelerar com segurança.

E isso liga-se a um ponto maior, uma medicina do pé e tornozelo mais preventiva. Quanto mais cedo corrigimos sobrecargas, desalinhamentos, padrões de marcha e escolhas de calçado que estão a “fabricar” lesão, menos precisamos de intervir de forma pesada. A grande fronteira, para mim, é esta integração: melhor planeamento, técnicas menos agressivas quando indicadas, e reabilitação personalizada, com prevenção a montante. É aí que se ganha autonomia, conforto e qualidade de vida.

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