“Ao longo da vida vamos acumulando crédito e débito na reserva do nosso cérebro”

O cérebro humano é uma maravilha da engenharia biológica, um órgão incrivelmente complexo e essencial que orquestra as nossas emoções, pensamentos e ações. No entanto, várias doenças cerebrais e neurológicas podem comprometer a sua funcionalidade ao longo dos anos. De acordo com Jorge Alves, neuropsicólogo, investigador, professor universitário e CEO do Centro CEREBRO, manter o cérebro saudável é crucial para uma vida plena e produtiva. A ciência está em constante progresso na descoberta de novas formas de preservar e até melhorar a nossa saúde cerebral, mas ainda persistem muitos mitos e desinformação sobre o tema.

De que forma as novas tecnologias, como a neuroimagem e a inteligência artificial, estão a impactar a neuropsicologia? 

No Centro CEREBRO, já éramos pioneiros na aplicação de tecnologias avançadas, como realidade virtual e interfaces cérebro-computador, ainda antes de estas inovações ganharem grande destaque mediático.

O avanço do machine learning e de outras aplicações da inteligência artificial tem possibilitado o desenvolvimento de ferramentas e resultados tangíveis na saúde. As aplicações da IA vão desde apps inteligentes que promovem estilos de vida saudáveis a sistemas que auxiliam no diagnóstico através da análise de imagens e textos, planeamento cirúrgico e intervenções robóticas. No entanto, os avanços são frequentemente incrementais e nem sempre correspondem às expectativas de melhoria prática e usabilidade.

Na neurociência, a IA está a ser usada a nível da investigação para melhorar a distinção entre variações cerebrais, ajudando a diferenciar caraterísticas de cérebros com condições clínicas específicas, em comparação com cérebros considerados estruturalmente saudáveis.Uma outra área interessante de pesquisa científica consiste na aplicação da IA na caracterização das trajetórias de envelhecimento cerebral e do risco de demência.

No âmbito da neuropsicologia, os avanços tecnológicos poderão permitir, em determinadas situações, por um lado uma otimização da avaliação diagnóstica e por outro o treino das funções cognitivas através de sistemas que se adaptam melhor às necessidades de cada utilizador. O treino cognitivo computorizado, ou com recurso a realidade virtual personalizado, tal como já implementamos desde cedo e de forma pioneira no Centro CEREBRO, é um bom exemplo desta possibilidade.

O fator humano será sempre essencial nesta área?

Tentar olhar para o cérebro sem olhar para o comportamento é redutor e pouco produtivo. Existem estudos que demonstram que diferentes pessoas possuíam tinham alterações semelhantes a nível da estrutura do cérebro, mas algumas dessas pessoas tinham um desempenho cognitivo esperado para a idade e outras apresentavam sintomas de demência. Ou seja, é necessário ir além do estudo da estrutura cerebral e combinar com rigor os dados biológicos, comportamentais, cognitivos e psicossociais. A aplicação balizada da IA poderá apoiar o desenvolvimento da área.

Por exemplo, não é possível olhar para uma ressonância magnética e dizer se a pessoa tem autismo, Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) ou depressão. São quadros que resultam da interação de fatores cerebrais, comportamentais e do meio. Considerar apenas o cérebro pode ser redutor e sem qualquer benefício adicional desenvolvimental ou terapêutico para a pessoa.

Mesmo no outro espetro das perturbações cerebrais, no âmbito de doença cerebral progressiva e apesar dos avanços alcançados ao nível na caraterização e diferenciação da estrutura cerebral em diversas demências, o diagnóstico destas, tal como a doença de Alzheimer, é realizado através da combinação de diferentes peças, como a consulta de neurologia, avaliação neuropsicológica, neuroimagem e biomarcadores. Uma única peça não monta o puzzle.

Apesar de a tecnologia ser indispensável, tanto para a evolução da investigação, como para a prática clínica da neuropsicologia e outras áreas, é uma ferramenta, é um meio e não um fim. Dificilmente nesta profissão poderá haver uma automatização completa, em particular na área clínica.

Que inovações terão maior impacto no futuro da saúde cerebral e do tratamento de distúrbios neurológicos?

No âmbito das perturbações neurológicas, considero que serão os interfaces cérebro-computador (ou cérebro-máquina), que permitem uma ligação de comunicação ‘direta’ entre a atividade do cérebro e um dispositivo externo, mais comumente um computador ou dispositivo eletrónico. As áreas de aplicação vão desde o mapeamento, apoio, auxílio ou restauração de funções cognitivas, sensitivas ou motoras. Podem ser não-invasivos ou invasivos. Em relação à tipologia invasiva, os leitores poderão já ter visto exemplos mais mediáticos relacionados com o trabalho da equipa do Elon Musk nesta área, em que ‘implantes cerebrais’ foram colocados em primatas. Mas existem outras iniciativas, como o controlo de ‘braços’ robotizados, ou exoesqueletos, a partir da atividade elétrica cerebral. Na última década, tem havido um desenvolvimento considerável na área, que infelizmente não tem sido totalmente repercutido em aplicações clínicas disseminadas.

No Centro CEREBRO somos pioneiros e utilizamos um sistema de última geração de treino motor através de interface cérebro-computador, não-invasivo, para promover a melhoria das funções de braços, mãos e pernas, visando, por exemplo, a diminuição da espasticidade, melhoria de movimento dos membros superiores e melhoria da marcha. Este sistema apresenta um efeito maior que a anterior referência tecnológica que consistia em treino através de dispositivo de exoesqueleto eletromecânico. Para além disto, os interfaces não-invasivos apresentam diversas vantagens, tal como a sua segurança em comparação com os invasivos.

Com a crescente compreensão da neuroplasticidade abrem-se novos caminhos na recuperação de lesões cerebrais e doenças neurodegenerativas?

A neuroplasticidade refere-se à capacidade de o cérebro mudar e se adaptar devido às experiências, à interação com o meio ambiente e à repetição de aprendizagens/treino. Contudo é importante clarificar que, quando falamos de uma lesão cerebral, a capacidade de regeneração do sistema nervoso central é muito limitada, mas existe capacidade de readaptação através da aprendizagem do sistema nervoso. De forma simplista, podemos dizer que num adulto não nascem novos neurónios no cérebro, à exceção das áreas hipocampo, bolbo olfativo, e zona subventricular. Mas através do treino direcionado, ou seja, de terapias, a pessoa pode aprender e estabelecer novos caminhos, novas ‘ligações’ que sustentam a nova aprendizagem, por exemplo voltar a mover um braço, ou uma perna, mas com recurso a caminhos alternativos. Um pouco como aprender a andar, ou conduzir noutra estrada, uma vez que a estrada principal mais rápida deixou de funcionar.

No entanto, é crucial estar atento a terapias pseudocientíficas que abusam do conceito de neuroplasticidade e prometem resultados infundados. As pessoas não se devem iludir com diversos mitos que as tentam persuadir com promessas infundadas de ‘terapias cerebrais que mudam o cérebro’. Em boa verdade, tudo o que fazemos muda o cérebro, como falávamos anteriormente. É isso que a fisioterapia neurológica faz, por exemplo, através da repetição. Ou quando um aluno estuda, o seu cérebro também muda. Ou quando uma criança ou adulto falam, os seus cérebros estão a mudar ao armazenar e integrar informação, estão a alterar ou a criar ligações entre os neurónios.

É importante tomar decisões informadas?

Importa que utentes e seus familiares tomem decisões informadas e tenham em conta aspetos sustentados, como a evidência científica e a qualidade que suporta aquela tecnologia ou ‘terapia’ para o seu quadro específico, a credibilidade técnica e científica dos profissionais. Dou alguns exemplos, o neurofeedback tem aplicações muito limitadas e não se considera que tenha eficácia clínica para a PHDA. Também o electroencefalograma quantitativo (qEEG) não é considerado um marcador diagnóstico confiável para patologias neuropsiquiátricas. Por exemplo, no nosso país a Ordem dos Psicólogos não reconhece a utilização do electroencefalograma quantitativo uma aplicabilidade clínica baseada em evidências. A estimulação magnética transcraniana (TMS) não é considerada pelos especialistas da área como uma opção para tratamento de crianças, não sendo considerada como tendo eficácia para crianças e adolescentes com perturbações do espetro autista.

Também existem mitos que sugerem que durações excecionalmente longas de terapias levam necessariamente a melhores resultados. Mas mais nem sempre é melhor. Recentemente um estudo publicado na revista JAMA demonstra que, em crianças com perturbação do espetro autista, não há qualquer evidência rigorosa que permita sustentar a ideia de que terapia mais ‘intensiva’, ao nível da duração de tempo, leve a melhores resultados.

Ou seja, existem atualmente em Portugal e noutros países procedimentos disfarçados com falsa roupagem neurocientífica que simplesmente não acrescem valor diagnóstico, nem substituem terapias existentes. Cada ferramenta clínica serve um propósito específico. É aqui que entram o julgamento clínico e prática baseados na evidência científica dos profissionais devidamente capacitados. 

O que nos dizem os estudos mais recentes sobre o desenvolvimento e o envelhecimento cerebral? Que fatores afetam a saúde do cérebro ao longo da vida?

Isso seria um tópico para falarmos mais uma hora, mas saliento um aspeto que os estudos recentes têm apontado: a importância dos determinantes sociais na saúde cerebral, seja mental ou cognitiva. Os determinantes sociais da saúde são as condições dos ambientes onde as pessoas nascem, vivem, aprendem, trabalham, brincam e envelhecem; e que afetam os mais variados parâmetros de saúde, risco de doenças, funcionamento e qualidade de vida. Englobam aspetos como estabilidade económica, acesso e qualidade da educação e a cuidados de saúde, e contexto social e comunitário.

Os efeitos dos fatores anteriormente citados influenciam as pessoas de todas as idades, quer seja através do impacto precoce, do impacto cumulativo ao longo da vida ou do seu surgimento de novo nas fases mais tardias da vida. Por exemplo, a privação económica e privação de acesso a redes relacionais e a estimulação social pode impactar negativamente as funções cognitivas desde a infância ao envelhecimento.

Vários estudos sugerem um papel relevante de diversos comportamentos e fatores ao longo da vida. Por exemplo, problemas de sono ao longo da vida poderão estar associados a declínio cognitivo. Mas outros fatores, como stress e não sentir que se tem um propósito da vida, podem também afetar o risco de problemas cognitivos. Tal como outros, como a poluição, pobreza e suporte social, e até exposição precoce a ambientes altamente disruptivos (e. pobreza e negligência extremas). É importante termos isto em conta e, dentro do que nos é possível, ajustar a nossa trajetória para proteger a nossa saúde mental e cognitiva, seja individualmente, em comunidade ou com o apoio de profissionais de saúde. Ao longo da vida vamos acumulando crédito e débito na reserva do cérebro, e, mais tarde ou mais cedo, o nosso cérebro vai pagar a fatura do nosso expossoma, que são os fatores externos e internos, incluindo fatores químicos, físicos, biológicos e sociais.

O Centro CEREBRO continua a abordar a Saúde Cerebral em diferentes faixas etárias, da infância à terceira idade?

Sempre. O envelhecimento é uma parte do desenvolvimento. Desde a nossa génese que estamos a envelhecer. Definir envelhecimento, ou uma idade a partir da qual se ‘é velho’, é algo relativamente arbitrário, embora necessário, para bem da comunicação e desenvolvimento da área. Mesmo a nível biológico existem aspetos a considerar: podemos ter duas pessoas com a mesma idade, mas que apresentam indicadores de senescência diferentes, tal como diferentes comprimentos dos telómeros, que são umas estruturas encontradas nas extremidades dos nossos cromossomas. O comprimento dos telómeros diminui com a idade. No estudo do envelhecimento o encurtamento progressivo dos telómeros é tido como levando à senescência, apoptose ou transformação oncogénica das células, afetando a saúde e a longevidade de um indivíduo. Contudo, mais uma vez, temos de manter presente o impacto nos nossos comportamentos e ambiente. Por exemplo, pessoas que praticam regularmente exercício físico, em comparação com pessoas sedentárias da mesma idade, parecem ter menor encurtamento dos telómeros.

Nós trabalhamos com uma visão sempre presente: o desenvolvimento humano ao longo da vida pode ter várias trajetórias. Estas trajetórias são construídas todos os dias na interação da nossa biologia, comportamento e meio. 

Nesta jornada interativa e transacional, e em particular em situações disruptivas, tais como as lesões cerebrais ou perturbações psicológicas, os profissionais de saúde, o conhecimento e a tecnologia são aliados importantes. Apesar de tudo isto, ainda existem estigmas no acesso a serviços de saúde mental e cognitiva. Julgo ser relevante deixar uma mensagem que o meu colega Dr. Belarmino Dias costuma transmitir: forte é quem pede ajuda. Ninguém consegue fazer tudo sozinho, em particular perante situações exigentes, e é perfeitamente válido e desejável utilizar os recursos que estão ao nosso alcance para melhorar a nossa vida dentro do que é realisticamente possível.

Qual o impacto do stress crónico na saúde cerebral?

O stress crónico apresenta vários potenciais efeitos biológicos e psicofisiológicos, que vão desde a geração de inflamação crónica a diversos outros potenciais impactos negativos na saúde cerebral.

Existem momentos do desenvolvimento humano em que parece existir maior suscetibilidade ao stress crónico e mesmo a eventos disruptivos ou tóxicos, em particular na fase pré-natal e adolescência. O stress crónico, durante o período pré-natal, pode ter efeitos imediatos no desenvolvimento dos sistemas neurocognitivos, efeitos a médio-prazo como risco aumentado de prematuridade, mas também consequências no futuro, como risco aumentado de depressão, perturbações de ansiedade e problemas de memória.

Na adolescência, o stress crónico parece aumentar a probabilidade de sintomatologia depressiva, ansiedade e de consumo de substâncias. A nível cerebral parecem existir efeitos em áreas cerebrais, tais como córtex pré-frontal e áreas corticolímbicas. Mas tal não significa que estes efeitos ou alterações sejam imutáveis. Reduzir o comportamento a um parâmetro cerebral é como olhar para um arco-íris e ver só uma cor: é uma leitura ilusória e pobre que não traduz a complexidade nem a totalidade da experiência vívida do arco-íris. Na adolescência, o cérebro ainda se está a desenvolver; sendo que atualmente consideramos que este processo fica completo por volta dos 26 anos. A terapia psicológica, as terapias farmacológicas, os apoios da rede social, entre outros, são importantes no restabelecimento de uma trajetória adaptativa. Na esmagadora maioria dos casos existem fatores que podem gerir, prevenir, aliviar, ou reverter os efeitos danosos do stress. Por exemplo, alterações do estilo de vida, promoção da resiliência psicológica e redução de stress percebidos podem melhorar as respostas psíquicas e orgânicas ao stress crónico. E nestas áreas do stress, perturbações psicológicas e desenvolvimento humano os psicólogos têm por definição um papel primordial.

Sinais de alerta de que algo não vai bem no envelhecimento cerebral?

Os sinais iniciais podem variar. Se esquecimentos frequentes ajudam a sinalizar, podem existir até outros problemas menos frequentemente associados pelo público, como alterações visuais. Mas pode haver outros sinais. Num estudo que realizei na Universidade do Minho, durante o meu doutoramento, verificámos que na variante visual da doença de Alzheimer havia, logo no início, dificuldades em perceber distâncias, profundidade, o que está à frente ou atrás (por exemplo o paciente pode começar a ter muitos pequenos acidentes de carro e ao estacionar) e alterações correspondentes em áreas parietais do cérebro. Portanto, nada substitui a avaliação especializada para perceber se existem, ou não, dificuldades congruentes com um estado de pré-demência ou de demência ou se fazem parte do envelhecimento cognitivo normativo.

Se a pessoa, ou aqueles que lhe são próximos, sentem que a memória do idoso ou outras capacidades estão a diminuir, devem procurar avaliação especializada.

De que forma doenças como Alzheimer afetam o cérebro?

A doença de Alzheimer típica, habitualmente, afeta primeiro o hipocampo e as correspondentes funções de memória, mas existem casos em que a linguagem, ou as capacidades visuais relacionadas com o cérebro, podem ser afetadas desde cedo. A acumulação densa das proteínas beta-amilóide e Tau leva à atrofia do córtex cerebral, com perda de neurónios e sinapses. Os sintomas iniciais dependem das regiões onde se acumulam primeiro os danos. Eventualmente, a doença acaba por progredir para todo o cérebro. Considera-se que as mudanças biológicas da doença de Alzheimer se iniciam pelo menos 20 anos antes de os sintomas serem visíveis. 

A nível farmacológico a maioria das medicações direcionam-se à redução ou controlo dos sintomas. Os esforços das abordagens recentes visam até interferir nos processos biológicos e desacelerar as perdas cognitivas nas pessoas nas fases bem iniciais de Alzheimer. 

Apesar de atualmente se considerar a possibilidade de que até 45% dos casos de demência possam ser preveníveis através da reversão dos fatores de risco, ainda não é possível afirmar que conseguimos proteger-nos da demência. Mas há cada vez mais evidência de que os fatores relacionados com o curso de vida/estilo de vida são potencialmente importantes e com um efeito cumulativo. Não conseguimos controlar tudo, mas dimensões como uma boa nutrição, estimulação mental, socialização, vigiar saúde física, em especial do coração, bons padrões de sono, parecem ser importantes para promover um envelhecimento cognitivo saudável.

Numa pessoa com demência inicial a moderada do tipo Alzheimer, a estimulação cognitiva assume um papel relevante para a cognição e qualidade de vida e pode até atrasar a necessidade de institucionalização, segundo a evidência atual.

E o Parkinson?

A doença de Parkinson é uma doença degenerativa lentamente progressiva de áreas específicas do cérebro. É uma condição altamente heterogénea. Atualmente, conceptualiza-se que possam existir dois tipos de Parkinson: “brain-first” e “gut-first”, com início respetivo no cérebro e no intestino. 

Os pacientes com doença de Parkinson podem apresentar sintomas como tremor nas mãos, braços, pernas ou cabeça, rigidez muscular, lentidão de movimento, problemas de equilíbrio e coordenação, episódios de ‘congelamento’ da marcha ou dificuldade em ultrapassar obstáculos como portas ou escadas, quedas, ou até mesmo depressão e outras alterações emocionais.

Alguns pacientes apresentam problemas cognitivos no decurso da doença, ou até mesmo demência. Podem também apresentar alterações olfativas em fases muito iniciais e nas restantes fases, como exemplificado num estudo que publiquei há uns anos.

A doença de Parkinson não pode ser curada ou prevenida, mas a deteção precoce e as mudanças no estilo de vida podem atrasar a sua progressão, ou, pelo menos, as perdas funcionais ligadas à mesma.

Além das terapias médicas, as terapias não-farmacológicas como a fisioterapia e o treino com tecnologia interativa podem melhorar significativamente a qualidade de vida e os sintomas motores. No Centro CEREBRO temos, desde a nossa origem, um programa clínico dedicado para pacientes com Parkinson constantemente atualizado a nível de práticas clínicas e tecnologias que segue as evidências mais recentes.

Importa também lembrar que em lesões cerebrais ‘estáticas’, como o Acidente Vascular Cerebral (AVC), nos últimos anos têm sido feitos avanços consideráveis na área das terapias não-farmacológicas, nomeadamente na área da neurotecnologia aplicada à reabilitação. 

No Centro CEREBRO, dispomos do mais avançado sistema interface cérebro-computador para recuperação pós-AVC: a terapia recoveriX. Esta é realizada em ambulatório e ajuda o paciente a melhorar de forma significativa as suas funções motoras grossas e finas, promove o movimento dos braços, mãos e pernas, melhoria da marcha, bem como a redução da espasticidade, dos tremores e da dor.

O que é que mais o motiva e apaixona no seu trabalho diário? 

São vários aspetos. Primeiro, o vasto leque de problemáticas que acompanho todos os dias: desde bebés com síndromes raras, crianças com PHDA, adolescentes com fobias, adultos com lesões cerebrais, pessoas em coma. Cada caso é diferente dos outros, com as suas nuances e detalhes. Parafraseando e ressignificando as palavras da cineasta Agnès Varda, acho que podemos dizer que “Se abríssemos as pessoas, encontraríamos paisagens.”

Existe também uma cultura organizacional de trabalho em equipa, inovação clínica e tecnológica, e práticas clínicas baseadas em evidências que são estruturantes. A nossa equipa está bem entrosada e temos o privilégio de trabalhar numa instituição com o maior leque de tecnologias de reabilitação neurológica em Portugal.

Também é muito motivador observar a evolução dos pacientes, seja no âmbito neurológico ou psicológico, e receber feedback positivo, sabendo que temos um impacto clínico, mas também humano. Por exemplo, no outro dia os pais de um bebé referiram que para além dos nossos cuidados clínicos terem sido excelentes, no Centro CEREBRO fomos as primeiras pessoas que estavam realmente focadas no seu filho e não na paralisia cerebral. Apesar da capacidade técnica, tecnológica e de conhecimento serem valores centrais da minha prática clínica e do Centro CEREBRO, é bom saber que a humanidade é o valor com primazia.

Enquanto neuropsicólogo e CEO do Centro CEREBRO, o elevado nível de atualização técnica e científica colocam uma enorme exigência a nível de carga horária, investimento, mas ver isso refletido em melhores cuidados prestados aos utentes é compensador. 

Pode partilhar algum caso clínico que revele o impacto que estão a ter na comunidade?

Dou dois exemplos. O primeiro é de um adulto que sofreu um traumatismo crânio-encefálico muito grave e que para além das limitações físicas apresentava consideráveis problemas de memória e alterações emocionais que lhe dificultavam o relacionamento com familiares e desconhecidos e o impediam de manter uma vida ativa. Após a alta hospitalar, este paciente fez todo o seu acompanhamento no Centro CEREBRO. Através do trabalho nas diversas valências de fisioterapia e neuropsicologia, em menos de um ano conseguiu voltar a andar, conduzir, e retomar o trabalho. Ainda há uns meses passou pelo centro para nos agradecer outra vez.

O outro exemplo, é de um senhor que já não conseguia conduzir devido a uma fobia desenvolvida há vários anos e que já tinha tentado várias abordagens e tratamentos sem sucesso. Fiz uma intervenção psicológica que incluiu a simulação de ambientes de condução, através de óculos de realidade virtual, e fomos ultrapassando toda a ansiedade envolvida nos diferentes aspetos e ambientes de condução. Ao fim de alguns meses, o utente voltou a ser capaz de conduzir. Este utente também me contactou a agradecer de novo.

São momentos gratificantes e o facto de muito tempo depois, as pessoas nos continuarem a contactar para agradecer é um bom indicador do impacto que tivemos na vida das mesmas.

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