“Durante anos, a cirurgia da coluna foi sinónimo de medo. Hoje, é cada vez mais sinónimo de precisão”

Vivemos curvados sobre ecrãs, sentados durante horas, pressionados pela produtividade e, muitas vezes, afastados do movimento para o qual o corpo foi desenhado. Não é por acaso que a coluna se tornou uma das grandes estruturas afetadas pelo estilo de vida contemporâneo. Rafael Portela, ortopedista especialista em coluna, acompanha diariamente doentes que chegam à consulta com dor, medo, exames na mão e dúvidas sobre o futuro. Nesta entrevista, ajuda a distinguir a lombalgia comum dos sinais que não devem ser ignorados, explica porque uma hérnia discal nem sempre é sinónimo de cirurgia e mostra como a medicina da coluna evoluiu para abordagens mais precisas, conservadoras e menos invasivas. Entre endoscopia biportal, próteses de disco, fusão e fisioterapia, há uma ideia central: a melhor decisão não começa na técnica, mas no doente.

Antes de ser cirurgião de coluna, há sempre uma história de escolha. O que é que o levou à Ortopedia e, mais especificamente, à coluna vertebral?

A Ortopedia foi uma escolha natural porque junta duas dimensões que sempre valorizei: o raciocínio clínico e a capacidade de resolver problemas de forma concreta. É uma especialidade em que o impacto do tratamento pode ser muito visível, uma pessoa volta a andar, a trabalhar, a dormir melhor e a ter autonomia.

A coluna surgiu depois, como uma evolução dentro da própria Ortopedia. É uma área tecnicamente exigente, mas também profundamente humana. O doente com patologia da coluna chega muitas vezes cansado, com dor há meses ou anos, assustado com o diagnóstico e com receio de uma cirurgia.

Isso obriga-nos a ser rigorosos. Não basta olhar para uma ressonância magnética e decidir. É preciso ouvir o doente, perceber o impacto da dor, correlacionar sintomas, exame físico e imagem, e só depois definir uma estratégia. Foi essa combinação entre exigência técnica, decisão clínica e impacto real na qualidade de vida que me levou à cirurgia da coluna.

Vivemos sentados, curvados sobre ecrãs, a treinar muitas vezes sem preparação e a envelhecer com mais expectativa de movimento. A coluna tornou-se o espelho físico do nosso tempo?

Sim. A coluna reflete muito o nosso estilo de vida. Passamos horas sentados, usamos ecrãs durante grande parte do dia, dormimos pouco, mexemo-nos menos do que devíamos e, por vezes, compensamos com treinos intensos para os quais o corpo não está preparado.

Na consulta vejo sobretudo três grupos de problemas. O primeiro são as lombalgias mecânicas em adultos jovens e de meia-idade, associadas a sedentarismo, perda de massa muscular, excesso de peso, má ergonomia e falta de exercício regular.

O segundo são as cervicalgias, dores entre as omoplatas e sintomas relacionados com o uso prolongado de computadores e telemóveis. Não é só “má postura”; é carga repetida, pouca mobilidade e pouca preparação muscular.

O terceiro grupo é a patologia degenerativa em pessoas mais velhas, mas que querem continuar ativas. Hoje, um doente de 65 ou 70 anos quer caminhar, viajar, praticar desporto, brincar com os netos e manter independência.A medicina da coluna já não  trata apenas exames ou diagnósticos. Trata objetivos de vida.

A dor nas costas é uma das queixas mais comuns, mas também uma das mais banalizadas. Quando é que uma lombalgia deixa de ser “normal” e passa a ser um sinal de alerta? 

A maioria das dores lombares é benigna e melhora com medidas conservadoras: controlo da dor, manutenção de atividade dentro do tolerável, fisioterapia adequada e tempo. Ter uma lombalgia isolada não significa, por si só, doença grave ou necessidade de cirurgia.

Mas há sinais que justificam avaliação médica mais rápida. Dor lombar associada a dor irradiada para a perna, sobretudo abaixo do joelho, com formigueiro, dormência ou perda de força, pode indicar compressão de uma raiz nervosa. Dor noturna persistente, febre, perda de peso inexplicada, antecedentes de cancro, infeção recente ou traumatismo relevante também devem ser investigados.

Depois há sintomas que são uma urgência: perda de controlo da urina ou das fezes, dormência na região genital ou perineal, e fraqueza progressiva nas pernas. Estes sinais podem corresponder a uma síndrome da cauda equina e exigem avaliação urgente.

O essencial é distinguir a dor comum dos quadros em que há risco neurológico ou doença subjacente importante.

Uma hérnia discal continua a assustar muito. Em que casos é apenas uma imagem no exame e em que casos passa a ser um problema clínico que exige intervenção?

Uma hérnia discal não é, automaticamente, uma indicação para cirurgia. Muitas pessoas têm protrusões ou hérnias na ressonância magnética e não têm sintomas relevantes. Nestes casos, a hérnia é um achado de imagem. O que tratamos não é a imagem; tratamos o doente.

Uma hérnia passa a ser clinicamente relevante quando existe relação clara entre aquilo que vemos no exame e aquilo que o doente sente: dor irradiada pela perna, alteração de sensibilidade, formigueiro ou perda de força num território compatível com a raiz nervosa comprimida.

Mesmo nesses casos, a primeira abordagem é frequentemente conservadora. Muitos doentes melhoram com medicação, fisioterapia dirigida, controlo da inflamação e, em alguns casos, infiltrações. A cirurgia fica reservada para dor incapacitante persistente, défice neurológico progressivo ou sinais de urgência.

Em coluna, a boa decisão nasce da combinação entre história clínica, exame físico, imagem e impacto real na vida do doente.

A sua comunicação destaca uma abordagem conservadora e a ideia de operar apenas quando é indispensável. Como se explica a um doente que nem toda a dor precisa de cirurgia, mas que há momentos em que adiar pode ser perigoso?

Explico de forma simples: a cirurgia é uma ferramenta, não é um fim em si mesma. Muitas dores da coluna não precisam de cirurgia. Precisam de diagnóstico correto, explicação clara, controlo da dor, fisioterapia adequada, exercício progressivo, alteração de hábitos e acompanhamento. Em muitos casos, isso é suficiente para devolver qualidade de vida.

Mas também há situações em que adiar demasiado pode ser prejudicial: perda de força progressiva, compressão neurológica importante, instabilidade significativa, deformidade com agravamento, infeção, tumor ou sinais de síndrome da cauda equina.

O papel do cirurgião de coluna não é operar todos os doentes. É saber identificar quem beneficia de tratamento conservador, quem deve ser vigiado e quem precisa realmente de cirurgia. Para mim, operar bem começa muito antes da sala operatória. Começa na indicação correta.

A cirurgia da coluna ainda carrega um imaginário pesado: medo de ficar pior, medo de não voltar a andar, medo da recuperação. O que mudou nos últimos anos em termos de segurança, técnicas, recuperação e precisão cirúrgica? E o que é que ainda continua a depender muito da experiência do cirurgião?

Esse medo é compreensível. Durante muitos anos, a cirurgia da coluna esteve associada a incisões grandes, internamentos prolongados, recuperação lenta e risco elevado. Essa imagem ficou no imaginário das pessoas.

Mas a cirurgia da coluna mudou muito. Hoje temos técnicas menos invasivas, melhor imagem intraoperatória, neuromonitorização, microscópio, endoscopia, navegação em alguns contextos e protocolos de recuperação mais rápidos. Em muitos casos, conseguimos tratar compressões nervosas com menor agressão muscular, menor perda sanguínea e mobilização mais precoce.

Ainda assim, a tecnologia não substitui a decisão clínica. Pode ajudar-nos a executar melhor, mas não decide por nós.

A parte mais importante continua a ser saber quem operar, quando operar e qual a técnica mais adequada. Uma cirurgia tecnicamente perfeita, mas mal indicada, continua a ser uma má cirurgia. A experiência do cirurgião é fundamental para interpretar o problema, conhecer as opções, antecipar riscos e escolher a solução mais proporcional.

A endoscopia biportal/UBE tem ganho destaque na cirurgia da coluna. Que vantagens oferece ao doente e em que situações é realmente uma boa opção?

A endoscopia biportal, ou UBE, é uma das evoluções mais interessantes da cirurgia moderna da coluna, não apenas pela dimensão das incisões, mas pela mudança de filosofia que representa.

Durante muitos anos, para tratar uma compressão nervosa, aceitava-se uma agressão significativa aos músculos, às articulações posteriores e às estruturas estabilizadoras da coluna. Hoje, em muitos casos, conseguimos fazer diferente: libertar o nervo com muito menor agressão anatómica.

A UBE permite operar através de duas pequenas incisões, uma para a câmara e outra para os instrumentos. Isto dá uma visualização muito ampla e precisa das estruturas nervosas e ósseas, mantendo uma abordagem menos invasiva. Na prática, pode traduzir-se em menos dor pós-operatória, menor lesão muscular, menor perda sanguínea, mobilização mais precoce e recuperação mais rápida.

Mas, para mim, a grande vantagem da UBE não é apenas “recuperar mais depressa”. É poder tratar determinados problemas preservando mais anatomia, músculo, facetas articulares e estabilidade. A coluna não deve ser vista apenas como uma estrutura a descomprimir, mas como uma unidade funcional que queremos preservar a longo prazo.

É uma técnica especialmente útil em hérnias discais lombares, estenoses do canal lombar, algumas estenoses foraminais e situações em que existe compressão nervosa sem instabilidade significativa.

No entanto, a UBE não é uma solução universal. Há casos em que uma cirurgia aberta, uma fusão ou uma correção mais extensa continuam a ser a melhor opção. O ponto essencial é este: a técnica só tem valor quando é bem indicada. Não se trata de usar tecnologia porque é moderna, mas de escolher a abordagem que resolve o problema com a menor agressão possível e a maior segurança para o doente.

A preservação do movimento, nomeadamente através da artroplastia lombar e cervical, tem ganho espaço em doentes selecionados. Como decide entre tratamento conservador, endoscopia, prótese de disco ou fusão?

A decisão começa sempre antes da técnica. A primeira pergunta nunca é “que cirurgia posso fazer?”, mas sim: este doente precisa mesmo de ser operado? Se o problema responder a fisioterapia bem orientada, controlo da dor, exercício progressivo e tempo, essa é a primeira opção.

Quando a cirurgia é necessária, escolho em função da origem dominante do problema, e penso quase como numa escada de agressão crescente: fico no degrau mais baixo que resolve de forma segura aquele caso.

Se há compressão nervosa sem instabilidade, fico nesse degrau mais baixo: uma descompressão minimamente invasiva, como a endoscopia, que liberta o nervo preservando o máximo possível da estrutura normal da coluna.

Se existe doença discal localizada, num doente jovem ou ativo, com boa mobilidade, sem instabilidade nem deformidade relevante e com as facetas preservadas, a prótese de disco entra em jogo. A ideia por trás da artroplastia é poderosa: tratar a dor de origem discal sem bloquear de imediato o movimento, mantendo uma biomecânica mais natural e reduzindo a sobrecarga nos níveis adjacentes. Mas é uma solução exigente. Não é uma fusão “mais moderna” para toda a gente; precisa do doente certo, do disco certo, das facetas certas e da biomecânica certa.

Quando existe instabilidade, deformidade, colapso importante, artrose facetária significativa ou necessidade de reconstrução estrutural, subo o degrau e a fusão passa a ser a opção mais segura, e muitas vezes a melhor. Demonizar a fusão seria tão errado como banalizá-la.

No fundo, endoscopia, artroplastia e fusão não competem entre si. São ferramentas diferentes para problemas diferentes. A pior decisão é começar pela técnica e tentar encaixar o doente nela. A melhor é começar pelo doente e escolher a solução que resolve o problema com a menor agressão possível e a maior durabilidade possível. Não se trata de operar mais; trata-se de operar melhor.

Fez formação internacional, nomeadamente na Índia, Bordéus, Montpellier e Coreia do Sul, e tem presença em contextos científicos internacionais. O que é que um cirurgião português aprende quando sai do seu sistema e observa outras escolas de cirurgia da coluna? 

A formação internacional muda a forma como vemos a nossa prática. Não é apenas aprender uma técnica nova. É perceber como diferentes sistemas pensam, decidem, operam, avaliam resultados e organizam conhecimento.

Na Índia, contactei com uma realidade de grande volume cirúrgico e enorme intensidade prática. Esse tipo de exposição obriga a desenvolver rapidez de decisão, eficiência e capacidade de adaptação. Em Bordéus, encontrei uma cultura muito forte de método, planeamento, avaliação de resultados e pensamento académico. Em Montpellier aprofundei a técnica das próteses de disco lombar. Na Coreia do Sul, aprendi a filosofia por detrás da endoscopia biportal.

O contacto com várias realidades ensina-nos humildade. Percebemos que não existe uma única forma correta de fazer as coisas e que os melhores cirurgiões são, muitas vezes, aqueles que continuam disponíveis para aprender.

Portugal tem muito bons cirurgiões, boa formação clínica e capacidade técnica. Mas podemos acelerar em três áreas: maior subespecialização, mais investigação clínica estruturada e mais cultura de partilha organizada entre centros.

A medicina evolui muito depressa, e quem deixa de se atualizar acaba por perder terreno.

Na sua prática, trata tanto pessoas sedentárias como doentes muito ativos. A abordagem muda quando o objetivo é apenas tirar dor ou quando o objetivo é recuperar performance?

Muda bastante, embora os princípios sejam os mesmos. Num doente sedentário com dor lombar, muitas vezes o primeiro objetivo é recuperar confiança no movimento. A pessoa tem dor, evita mexer-se, perde massa muscular, ganha medo e entra num ciclo em que a coluna fica cada vez menos preparada para a vida diária. O tratamento passa por educação, controlo da dor, fisioterapia, fortalecimento progressivo e mudança de hábitos.

Num doente muito ativo ou num atleta, não basta tirar a dor. É preciso perceber se aquela coluna consegue voltar a tolerar carga, impacto, rotação, competição ou treino intenso. O objetivo não é apenas regressar rapidamente; é regressar em segurança.

O doente sedentário deve perceber que o movimento é parte do tratamento. O atleta deve perceber que performance sem controlo de carga e sem recuperação adequada tem um preço. A coluna não gosta de extremos: nem imobilidade permanente, nem excesso sem preparação.

A coluna é estrutura, mas também identidade. Pode condicionar o sono, o trabalho, a sexualidade, o humor, a autonomia e até a forma como uma pessoa se vê. Quando uma cirurgia corre bem, o que se devolve ao doente?

Quando uma cirurgia da coluna corre bem, devolve-se sobretudo autonomia.

A dor crónica muda a pessoa. Afeta o sono, o humor, o trabalho, a vida familiar, a sexualidade, a capacidade de fazer planos e até a forma como alguém se relaciona consigo próprio. Muitos doentes não chegam apenas com dor; chegam cansados de viver condicionados por ela.

Quando conseguimos resolver o problema certo, no doente certo, com a técnica certa, a transformação pode ser marcante. O doente volta a dormir, a caminhar, a trabalhar, a viajar, a brincar com os filhos ou netos, a treinar. Mas, acima de tudo, volta a sentir controlo sobre a sua vida.

É isso que mais me marca na consulta de seguimento: quando o doente entra diferente, mais leve, mais confiante, e diz que voltou a fazer coisas que já tinha deixado de fazer.

A cirurgia da coluna não deve ser banalizada, mas também não deve ser demonizada. Quando é bem indicada e bem executada, pode devolver muito mais do que alívio da dor. Pode devolver liberdade.

Facebook: Dr. Rafael Portela

Instagram: @rafaelportela.orto

Site: rafaelportela.pt