“A Cirurgia Torácica vai muito além do cancro do pulmão”

Hoje, um cirurgião torácico pode operar através de uma
única pequena incisão, recorrer a robots, investigar modelos de inteligência artificial capazes de identificar e caraterizar gânglios e participar em tratamentos cada vez mais personalizados do cancro do pulmão. E, ainda assim, nenhuma tecnologia substitui a capacidade de avaliar a pessoa para além da doença e perceber até onde é seguro intervir. Foi neste encontro que cruza inovação, precisão e julgamento clínico que Sara Lopes construiu o seu percurso. Entre o Hospital de São João, Xangai e a Corunha, acompanhou de perto a transformação de uma especialidade que hoje procura não apenas retirar tumores, mas preservar tecido pulmonar, reduzir a agressão cirúrgica e escolher a abordagem mais adequada a cada doente. Nesta entrevista, fala de rastreio, transplantação pulmonar, cirurgia uniportal, procedimentos sem intubação e inteligência artificial. E defende uma ideia essencial: inovar só faz sentido quando permite tratar melhor e com mais segurança.

A Medicina apareceu primeiro. A Cirurgia Torácica chegou depois. Como percebeu que era este o seu lugar?

Desde muito pequena dizia que queria ser médica. Nasci na Venezuela, filha de pais portugueses, e eles contam que, aos quatro ou cinco anos, já dizia isso. Não sei explicar exatamente porquê, mas sempre tive uma relação muito forte com a ideia da doença e da procura de uma solução.

Sempre fui muito estudiosa e determinada. Durante algum tempo ainda dizia aos meus pais que queria ser médica e juíza ao mesmo tempo, até perceber que teria de escolher.

Na faculdade comecei cedo a ter contacto com a prática clínica e percebi também que gostava muito de trabalhar com as mãos. Sempre gostei de artes plásticas e, dentro da anatomia, aquilo que mais me fascinava era precisamente a região torácica, mais os pulmões e a cavidade torácica do que o coração.

No sexto ano do curso de medicina fui 6 meses para o Brasil, e um dos estágios foi num centro de transplantação hepática. Não tinha diretamente a ver com o pulmão, mas foi aí que tive a certeza de que queria uma especialidade cirúrgica. Continuei a explorar outras áreas, porque a Neurocirurgia, por exemplo, também me fascinava, mas a Cirurgia Torácica acabou por surgir naturalmente. Não houve uma cirurgia específica que determinasse a escolha. Às vezes digo que, se calhar, já nasci para isto.

A sua escola foi também a Cirurgia Cardíaca. O que lhe deu essa formação?

Quando entrei no Hospital de São João, a Cirurgia Cardíaca e a Cirurgia Torácica estavam integradas no mesmo serviço e a equipa dedicada ao tórax era muito pequena. Apesar de ter escolhido desde o início a Cirurgia Torácica, tive uma formação muito intensa também na área cardíaca.

Fazia enfermaria, urgências de 24 horas, cuidados intensivos e intermédios e participei em mais de 300 cirurgias cardíacas. No início do internato, um dos cirurgiões cardiotorácicos confiou em mim para realizar, sob supervisão, uma cirurgia cardíaca, do princípio ao fim.

Só mais tarde percebi plenamente a importância dessa escola, sobretudo quando contactei durante seis meses com a transplantação pulmonar e com situações em que pode ser necessário recorrer a circulação extracorporal ou ECMO.

Foi um internato muito duro, mas deu-me uma base cirúrgica e de cuidados intensivos e intermédios, que continuo a transportar comigo.

Afinal, o que faz um cirurgião torácico?

Para muitas pessoas, a Cirurgia Torácica continua a ser quase sinónimo de cancro do pulmão. Mas a especialidade é muito mais abrangente.

De uma forma simples, tratamos cirurgicamente doenças do pulmão, da pleura, da traqueia, do mediastino, da parede torácica e do diafragma. A cirurgia pulmonar representa uma parte muito importante do nosso trabalho e, naturalmente, o cancro do pulmão tem um grande peso, mas fazemos também intervenções para a hiperidrose, por exemplo.

Realizo ainda cirurgia minimamente invasiva para correção do pectus excavatum, uma deformidade da parede torácica caraterizada pela depressão do esterno. Dedico-me, além disso, ao tratamento não cirúrgico do pectus excavatum, recorrendo ao dispositivo vacuum bell, e do pectus carinatum, com prótese ortótica de correção, em crianças e adolescentes.

Portugal possui apenas um centro de transplantação pulmonar, em Lisboa, onde os cirurgiões torácicos são responsáveis pela cirurgia de transplantação pulmonar.

Existem doenças consideradas benignas que podem ser muito graves e comprometer profundamente a função respiratória, chegando, em determinados casos, à necessidade de transplantação pulmonar.

Por isso, reduzir a Cirurgia Torácica ao cancro do pulmão é deixar de fora uma parte importante da especialidade.

Uma mancha encontrada numa TAC significa necessariamente cancro?

Não. Uma alteração numa imagem pulmonar pode ter muitas explicações. Pode corresponder a uma infeção, como, por exemplo, pneumonia, aspergiloma ou tuberculose; pode ser uma cicatriz de um traumatismo prévio, uma alteração relacionada com tratamentos realizados anteriormente, como a radioterapia, ou até um tumor benigno do pulmão.

Encontrar uma mancha ou um nódulo numa TAC não significa automaticamente que exista um cancro. O importante é interpretar essa imagem no contexto da pessoa, avaliar as suas caraterísticas e perceber se deve apenas ser vigiada ou se é necessária investigação adicional.

Temos de evitar os dois extremos: alarmar imediatamente alguém perante qualquer alteração ou, pelo contrário, desvalorizar aquilo que merece ser estudado.

Se o cancro do pulmão é hoje tão estudado, porque continua a ser descoberto demasiado tarde?

Porque, numa fase inicial, muitas vezes não dá sintomas. Quando os sintomas aparecem, a doença pode já estar localmente mais avançada ou ter atingido outras partes do organismo.

É precisamente por isso que considero tão importante avançarmos com programas de rastreio dirigidos às pessoas de maior risco. Em Portugal já estão a ser dados passos nesse sentido. O Serviço de Pneumologia do Hospital de Gaia tem desenvolvido um importante trabalho nesta área. Existem também outros países com programas de rastreio estruturados.

E não falamos apenas de fumadores atuais. Os ex-fumadores continuam a ter uma história de exposição tabágica, a carga tabágica, calculada em Unidades Maço Ano (UMA), que deve ser considerada. De qualquer forma, deixar de fumar reduz progressivamente o risco de cancro do pulmão e de outras doenças associadas ao tabaco e traz enormes benefícios para a saúde. No entanto, não apaga a exposição acumulada.

Existem também outros fatores de risco, nomeadamente determinadas exposições ambientais e profissionais, como ao radão, à sílica ou ao berílio.

A inteligência artificial poderá ainda vir a tornar estes processos mais eficientes, apoiando a análise das imagens e a identificação de alterações que justifiquem uma avaliação mais aprofundada.

Hoje, tratar um tumor pode significar preservar mais pulmão?

Pode, desde que seja oncologicamente seguro e estejamos perante um doente e um tumor em que essa abordagem seja adequada.

Durante décadas, a lobectomia, que corresponde à remoção de um lobo pulmonar, foi a cirurgia de referência para muitos cancros do pulmão. Hoje sabemos que, em casos cuidadosamente selecionados, nomeadamente em determinados tumores pequenos e em fases iniciais, podemos considerar resseções mais limitadas, como as segmentectomias.

Isto permite-nos colocar uma questão que se tornou cada vez mais importante: quanto pulmão precisamos realmente de retirar para tratar aquele tumor com segurança?

Preservar tecido pulmonar pode ser importante para a função respiratória e para a qualidade de vida futura do doente, mas não podemos generalizar. A localização e as caraterísticas do tumor, o envolvimento ganglionar, as margens e a condição clínica da pessoa têm de entrar na decisão.

A pergunta não é simplesmente se conseguimos retirar menos. É se conseguimos retirar menos mantendo a segurança oncológica.

Xangai mostrou-lhe outra forma de operar. O que mudou quando conheceu a cirurgia uniportal?

Comecei a acompanhar desde cedo o trabalho do cirurgião espanhol Diego González Rivas, que estava a desenvolver e a difundir a técnica de VATS uniportal pelo mundo. Quando vi que realizava dois ou três cursos no maior Hospital de Cirurgia Torácica do mundo, o Shanghai Pulmonary Hospital, inscrevi-me e, em 2018, fui fazer a formação à China.

Foi uma experiência impressionante pela quantidade e diversidade de cirurgias. Na altura chegavam a realizar cerca de 100 procedimentos por dia, distribuídos pelas 14 salas operatórias. Em apenas 15 dias, conseguíamos observar uma variedade de casos muito difícil de encontrar noutro contexto.

A técnica fascinou-me porque permitia realizar cirurgia torácica minimamente invasiva através de uma única pequena incisão, com dois a três centímetros.

Regressei ao Hospital de São João convencida de que tínhamos de começar a fazer esta técnica. Comprei material cirúrgico específico de VATS uniportal e a minha equipa, o Professor Pedro Cabral Bastos e o Dr. João Maciel, assim como o Dr. Paulo Pinho, diretor de serviço, apoiaram-me extraordinariamente desde o início. Tudo fluiu adequadamente, começando por procedimentos mais simples, como resseções atípicas pulmonares, cirurgia de empiema, hemotórax e pneumotórax.

Essa confiança e apoio foram determinantes. A inovação também depende de existirem equipas capazes de receber conhecimento vindo de fora e adaptá-lo, com segurança, à sua realidade.

Depois veio a Corunha e a transplantação pulmonar. O que acrescentou essa experiência?

Quando quis evoluir para procedimentos mais complexos, perguntei ao Dr. Diego González Rivas onde me aconselhava fazer um estágio opcional. Disse-me imediatamente: Corunha. Era precisamente o serviço onde a técnica uniportal se tinha desenvolvido.

Estagiei seis meses no Serviço de Cirurgia Torácica e Transplantação Pulmonar. Inicialmente observei, porque é natural que uma equipa que não nos conhece queira perceber primeiro como trabalhamos, mas, na primeira semana, comecei a fazer urgências de 24 horas, a ver os doentes na enfermaria e, um mês depois, comecei a realizar cirurgias como cirurgiã principal.

Recordo particularmente a primeira lobectomia superior direita que fiz por abordagem uniportal, com a Dra. Mercedes de La Torre, diretora do serviço. No total, realizei cerca de 75 cirurgias e tive contacto direto com diferentes fases da transplantação pulmonar. Participei na implantação, fiz colheitas de órgãos e procedimentos de back-table, ou seja, cirurgia de preparação do pulmão antes de ser implantado.

É uma enorme responsabilidade. Estamos a trabalhar com um órgão que poderá dar a outra pessoa uma nova possibilidade de vida. Foi uma experiência profissional e humana extraordinária.

Quando terminei o internato, integrei o Serviço de Cirurgia Torácica do IPO do Porto. Foi também uma mudança importante porque passei de um serviço cardiotorácico para um serviço exclusivamente dedicado à Cirurgia Torácica.

O que muda para o doente quando uma cirurgia pode ser feita por uma única pequena incisão?

Em muitos procedimentos pode significar menos dor, menor impacto cirúrgico e internamentos mais curtos. Há intervenções mais pequenas em que o doente pode ter alta ao segundo dia.

A cirurgia uniportal transformou muito a Cirurgia Torácica, mas é importante não transmitir a ideia de que a cirurgia aberta deixou de ter lugar.

Existem situações em que a toracotomia continua a ser a abordagem mais segura. Se houver, por exemplo, dúvida sobre a invasão de outro órgão ou incerteza relativamente às margens cirúrgicas, podemos precisar de acesso direto para perceber exatamente aquilo que estamos a tratar.

Também existem limitações físicas muito simples: podemos tecnicamente realizar por vídeo a cirurgia de um tumor com dez centímetros, mas esse tumor não vai sair por uma incisão de dois ou três centímetros.

O importante é não transformar a técnica num objetivo em si mesma. Não operamos para dizer que utilizámos uma pequena incisão. Operamos para tratar o doente da forma mais segura possível e que não lhe retire qualidade de vida.

O futuro passa por operar sem intubação e com robots cada vez menos invasivos?

São duas áreas que estão a evoluir muito. Quando voltei a Xangai, em 2025, encontrei uma realidade muito diferente daquela que tinha visto na primeira formação. A cirurgia robótica ganhou uma dimensão enorme e já estão a ser feitas cirurgias robóticas uniportais.

O Dr. Diego González Rivas já desenvolveu um instrumento cirúrgico que adapta o robot convencional à realização da técnica uniportal. Ao mesmo tempo, aprofundei a formação em cirurgia sem intubação e assisti a procedimentos extremamente complexos, inclusivamente cirurgias da via aérea realizadas com o doente em respiração espontânea.

É impressionante, mas não é uma abordagem para todos os doentes. Existem critérios rigorosos de seleção e é indispensável uma equipa altamente treinada, tanto do ponto de vista cirúrgico como anestésico.

Temos sempre de estar preparados para uma complicação. Se houver uma hemorragia, por exemplo, pode ser necessário intubar rapidamente um doente que está posicionado em decúbito lateral, de lado. A equipa tem de estar preparada para essa eventualidade.

Acredito que estas abordagens terão um papel importante no futuro, mas a procura de menor invasividade nunca pode ultrapassar os limites da segurança.

A cirurgia também deixou de ser necessariamente o primeiro tratamento do cancro do pulmão?

Sim, e essa mudança alterou também o nosso papel enquanto cirurgiões. Anteriormente, perante determinados estádios iniciais, o percurso era muito mais linear: o doente chegava e era operado. Hoje existem situações de doença potencialmente operável em que pode haver indicação para realizar primeiro tratamento sistémico, nomeadamente quimioterapia associada a imunoterapia, e só depois avançar para cirurgia.

Os primeiros casos foram desafiantes porque também tivemos de aprender como esses tratamentos alteravam os tecidos e, consequentemente, a própria cirurgia.

Ao mesmo tempo, continuam a ser identificadas novas alterações moleculares, novos medicamentos e novos mecanismos de resistência aos tratamentos. O cancro do pulmão é uma das áreas em que é particularmente evidente que não podemos parar de estudar.

Tudo isto reforça a importância das equipas multidisciplinares. A decisão já não pertence apenas ao cirurgião. Tem de resultar da discussão entre diferentes especialidades e daquilo que sabemos sobre aquele tumor e aquela pessoa. Já não existe apenas “o tratamento do cancro do pulmão”. Existem percursos terapêuticos cada vez mais individualizados.

A inteligência artificial já consegue identificar e caraterizar gânglios durante o EBUS?

Sim, e é precisamente nessa área que estou a trabalhar no âmbito do doutoramento que estou a realizar na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Tenho a sorte de contar com uma equipa de orientação extraordinária, da qual fazem parte o Professor Doutor Adelino Leite-Moreira, o Professor Doutor João Fonseca e o Professor Doutor Miguel Mascarenhas. O Professor Doutor Miguel Mascarenhas tem um trabalho de grande projeção internacional na aplicação da inteligência artificial à Medicina e está envolvido na coordenação de vários projetos e serviços nesta área, nacional e internacionalmente.

Desenvolvemos um modelo de inteligência artificial aplicado ao EBUS, a ecoendoscopia brônquica que permite avaliar os gânglios linfáticos torácicos. No futuro, terá um papel fundamental no estadiamento do cancro do pulmão.

O modelo de IA consegue identificar um gânglio durante o exame e assinalá-lo ao profissional. Isto é particularmente relevante porque estamos a trabalhar numa região onde existem estruturas vasculares importantes e a escolha do local da punção é essencial para evitar complicações.

Mas o modelo vai mais longe: consegue também atribuir uma probabilidade de malignidade à estrutura identificada. Ou seja, durante o próprio exame pode fornecer informação adicional ao médico e apoiar a caraterização do gânglio.

O trabalho já foi publicado num estudo multicêntrico e transatlântico e os resultados são muito promissores, mas isso não significa que a ferramenta esteja pronta para utilização clínica generalizada. É necessária validação prospetiva antes de pensarmos na sua implementação na prática clínica.

É precisamente assim que vejo a inteligência artificial na Medicina: não para substituir o médico, mas para acrescentar informação, reduzir incerteza e ajudar-nos a tomar decisões mais fundamentadas, para beneficiar sempre o paciente.

Com tanta tecnologia, porque continua a dizer aos doentes: “caminhe todos os dias”?

Porque uma cirurgia não começa quando entramos no bloco. Uma das primeiras coisas que digo aos doentes é que caminhem todos os dias. Ser ativo já é uma forma de preparação pré-operatória e sabemos que a capacidade funcional influencia aquilo que acontece durante e depois da operação. Influencia o quão “agressivos” podemos ser em cada paciente para tratar da melhor forma o cancro do pulmão.

Existem programas específicos de reabilitação funcional respiratória, mas caminhar é uma das formas mais simples de começar.

E a idade, por si só, não determina se uma pessoa tem condições para determinada cirurgia. Posso ter um doente de 40 anos sem capacidade funcional suficiente para uma determinada operação e uma pessoa com mais de 80 anos à qual posso retirar um pulmão sem alterar a sua qualidade de vida.

Quando precisamos de retirar parte do pulmão, temos de estudar a função respiratória e perceber qual será a reserva daquela pessoa depois da cirurgia e se terá capacidade para tolerar a intervenção.

Durante a pandemia tivemos um exemplo muito interessante. Alguns dos exames respiratórios que utilizávamos habitualmente ficaram condicionados devido ao risco de transmissão, mas não deixámos de operar. Tivemos de recorrer também a avaliações funcionais simples: perceber como era o dia a dia do doente, a sua autonomia, e observar a sua resposta ao esforço, incluindo a subida de escadas.

É curioso: podemos falar de inteligência artificial, cirurgia robótica, transplantação pulmonar ou procedimentos sem intubação e, no final, observar uma pessoa em esforço continua a fornecer-nos informação clínica muito importante.

A tecnologia muda. A obrigação de perceber a pessoa que está à nossa frente, não.

Instagram: @drasaralopes_cirurgiatoracica